部分鄉村醫生因醫改收入銳減選擇改行或做遊醫

近半個月以來，一些鄉村醫生通過微博表達了他們對醫改後境遇的不滿，這些村醫散佈在全國各地。

在全國實施“鄉村一體化”管理和基本藥物制度背景下，鄉村醫生承擔的工作不斷增加，村醫的地位及相應的福利待遇卻在下降。

不少村醫迫於生計，已無奈改行，仍堅持的也有很多由在診室坐堂變成“遊醫”。

作爲國家基本公共衛生服務最末端的執行者，村醫們的工作熱情直接影響到公共衛生服務的效果，但這個羣體的狀況，卻難以獲得決策者和公衆的關注。

加入基本藥物制度收入銳減

21歲開始做村醫的孟阿娜，15年來頭一次不得不向親戚朋友借了兩萬元應急。

“我一點兒也不想再繼續工作了。”9月29日，當黑龍江省哈爾濱市阿城區阿什河街道南城村衛生室醫生孟阿娜從阿什河街道衛生院拿到第一筆補助金時，她徹底失去了以往工作的熱情。

今年3月，黑龍江省落實國家新醫改政策，開始啓動“村級醫改”工作，基本藥物制度正式進入孟阿娜所在的阿城區，已經近5月份。

加入基本藥物制度意味着衛生室必須全部配備和使用基本藥物，並按中標價實行零差率銷售，執行基本藥物全省統一定價，同時不得購進非基本藥物。村衛生室的藥品採購，將全部納入鄉鎮衛生院的採購計劃。

“全國各地的村醫收入基本都是一般診療費和藥品差價構成，這一來，其中大部分收入都沒了，也不知道怎麼補”，孟阿娜說，當時她得知這個消息的時候就很忐忑。

但9月11日，孟阿娜還記得阿什河區衛生局副局長付陽生在村醫大會上說明年補助金包含一般診療費、公共衛生補助費、基藥補助費，以及固定補助。孟阿娜算了算，自己所在的村衛生室有三人，這一年分到她手裏的補償金額約3萬餘元，平均一月大概2000元左右，這也算給她吃了一顆定心丸。

不過，當孟阿娜看到下發補助金的數額時，她很吃驚“今年第二季度共1235元公共衛生補助金額，其他補助還沒發，分下來每人每月差不多有兩百元的收入。”

孟阿娜打聽了同省的其他村醫，有人比她得到的補助更少，有的甚至一分都沒有。

孟阿娜21歲開始做村醫，15年來頭一次不得不向親戚朋友借了兩萬元應急。

同樣，武漢也遇到了和孟阿娜類似的問題，但他不肯說出自己的真實姓名，工作地址也只肯說在湖北省天門市的一個村子。

去年10月31日，村裏推行基本藥物制度。到現在近一年的時間，他只領到了4000元錢，“聽說是發的補助，也不確定，更不知道明年還有沒有。”

45歲的武漢說自己是家裏的經濟支柱，兩個孩子一個已經畢業，一個剛上大學，可他現在連每年1309元的上網費都交不起。

“不想幹了，如果明年還是這樣的情況，不得不轉行了”。在一個村醫QQ羣裏，很多村醫會這麼說。

雷淑敏是中國紅十字基金會項目管理部的負責人，紅基會自2006年起啓動鄉村醫生培訓項目，他們在培訓和前期項目考察調研的過程中就發現，鄉村醫生存在業務水平參差不齊、醫療器械陳舊等問題，但她仍然認爲鄉村醫生是基層醫療中不可缺少的一個羣體。

“村醫紮根在基層，最知道這個村子的安危冷暖，最知道他們有什麼社會需求，村子裏的人需要什麼照顧”，在她看來，村醫不僅僅有半農半醫的身份，還是連接農民和政府的一個紐帶，並且在農村，青壯年很多都在外打工，剩下的都是老弱病殘和婦女兒童，他們多少都有些小病，讓他們跋山涉水地出村看病，又不太可能，村醫就顯得尤爲重要。

光榮職業面臨養老難題

武漢說：“如果孩子都不在身邊，我都不知道以後我老了該怎麼辦。”

武漢當年爲什麼選擇做村醫?這個問題讓他沉默了片刻，隨後他說“當初的理想抱負，還提它幹嗎?”

在他看來，很早以前村醫是一個讓他覺得無比光榮的職業。他想起老一輩的村醫說過的順口溜，形容了村醫的地位，“一是權、二是錢、三是聽診器、四是方向盤、五是供銷社的營業員。”

武漢受他父親的影響，從他手中接下村醫這個行當。

不過從醫26年的武漢，卻是農村醫療隊伍中的“年輕人”。

有資料顯示，全國鄉村醫生50歲以上的佔23%，40~49歲的佔24%，兩者相加爲47%。而20~29歲的鄉村醫生只有7%。

“待遇低又沒有保障，哪有年輕人願意做，而且現在連基本的養家餬口都做不到，就更留不住人了。”武漢說。他還要擔憂養老問題，“如果孩子都不在身邊，我都不知道以後我老了該怎麼辦。”

中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恆鵬認爲要妥善解決鄉村醫生的養老問題，由於各地經濟發展水平不同，新老鄉村醫生情況不同，解決其養老問題不能一概而論，應當採取不同的保障方式。

同時他認爲需要注意兩個問題，第一不能將鄉村醫生納入新農保。“村醫的工作性質、勞動強度、技術水平與普通農民差別比較大，如果直接套用新農保的相關政策，很難讓村醫滿意，更不用說吸引年輕力量補充到村醫隊伍中。”第二，對老村醫，在農村提供醫療衛生服務時間很長，可以在一般養老保障待遇的基礎上適當上浮，比如可以參照當地對村幹部或小學教師的相關規定，對於服務超過一定年限的老村醫，給予和本地小學教師或村幹部同樣的養老待遇。

村醫們看不懂的政策

根據改革要求，村醫多了11項公共衛生服務工作，但由此導致接診病人的時間變少了，收入隨之變少。

“村醫以前就難，現在更難了。”其實在近幾年，武漢已經覺得村醫的日子越來越不好過了。

先是按照全國推行鄉村醫療一體化管理的要求，農村應當建設標準化的衛生室，否則將被取消執業資格。但由於地方財力有限，很多村醫都只得自己貼錢建衛生室，除此之外更讓村醫們頭疼的是日漸流失的服務對象。

基本藥物制度實施以來，湖北宣恩縣長潭河侗族鄉中壩村中心衛生室的村醫文慶華就再沒見過原來常見的草珊瑚含片和江中健胃消食片等藥物，而替代藥物賣的價錢，有些比他們自己進的藥加上藥品差價後都貴。

“找不到習慣用藥，農村覆蓋新農合以後，報銷比例的差異也造成了患者流失，很多村民都選擇到鎮衛生院或縣衛生院進行診治”，文慶華說。

同時根據改革要求，村醫還多了健康檔案管理、老年人健康管理等11項公共衛生服務的事情。“接診病人的時間也變少了，病人又走得多，收入自然更少”，文慶華說。

一些村醫還表示，爲了維持衛生室的運轉和自身的生存，他們也會選擇繼續偷賣非基本藥物。

“沒辦法不賣非基本藥物，日子太難過了”。孟阿娜說，她現在還在找原來的醫藥公司，進非基本藥物，這些配送公司每週送一次貨，“一般會進1萬元的非基本藥物偷着賣，主要的品種都是補充基本藥物還沒有到位的”，而非基本藥物佔孟阿娜總收入的90%，每月平均兩三千元。

“與其讓基本藥物零差率政策消解在基層各種規避和應對措施之中，不如主動調整政策規定。”朱恆鵬建議，在堅持省級集中招標的前提下，繼續執行掛網招標價格，但是以此價格作爲最高零售價，明確規定鄉村醫生出售藥品的價格不得超過這一限價，同時恢復村醫的藥品自主採購和議價權，由村醫和供貨商自主協商採購價格，採購價格越低，批零差價越大，鄉村醫生的收入越高，如果藥價明顯偏高，村醫將面臨患者流失的懲罰。

“我也想過轉行，心裏捨不得，也不知道除了村醫自己還能做什麼”，文慶華說。不過她也在爲自己尋找新的出路。現在她在鄉衛生院裏進行中醫鍼灸的培訓，又在自己的衛生室添置了一臺新的理療儀，“現在中藥相對西藥來說，受限制小很多，學學中醫鍼灸，也爲自己找條出路。”

孟阿娜則開始行動。面對數量不多的補助金，她四處奔波，找上級單位討要說法。

哈爾濱市阿城區阿什河社區衛生服務中心副主任劉敬表示，他們已經瞭解，現在村醫對補助的不滿情緒。但他表示，所有考覈均按照農村醫療合作辦公室中的管理辦法進行打分。由於現在基本藥物制度實行以來，一些村醫依然使用非基本藥物，“這等於改革不成功，如果出現這樣的情況，我們一分補助都不給”。他認爲，村醫在使用非基本藥物時，已經將藥品利潤又賺回來了，可以彌補基本藥物帶來的損失。

對於補助金少的問題，他表示，補助金僅發放了一部分，他們會與上級部門再溝通協商，安排後續的補助金髮放。

可由誰打分，怎麼打分到現在孟阿娜都不明白，更不知道這個補助金髮放的時間又會拖到什麼時候。

“針對零差率補償不到位，固然有一部分是被截留或佔用，沒有按相關政策規定落實，但也要看到，零差率政策造成的基層醫療機構收入下降幅度過大”，朱恆鵬說，這即便在經濟發達、財政實力雄厚的地區也很難彌補。因此，應改變這種藥品購銷制度。

對於鄉村醫生承擔公共衛生任務的補償不足，他認爲主要原因是公衛任務在村衛生室和鄉鎮衛生院之間分工不清，二者都承擔公衛任務，同時鄉鎮衛生院又直接管理鄉村醫生，很容易產生。

面對越來越艱難的生存環境，以前從父親手中接過村醫這個行當的武漢再也捨不得讓自己的孩子受這份累。“現在再跟我說，讓自己的孩子子承父業，我說什麼也不答應。”武漢說。

基本藥物制度實行以來，一些村醫依然使用非基本藥物，“這等於改革不成功。”劉敬說。