醫院控費或成醫改重點

中國的醫改在2014年已經進入深水區，但醫改效果依舊整體不彰。這樣的局面有多方面的原因，但一個核心的問題是，中國醫療政策始終着眼於局部管理，而非在全局上做出根本性的變革。無論是醫保的全覆蓋還是商保減稅政策在未來的推出，抑或是對藥價進行部分的改革和對醫院大處方的打擊，這些舉措都還着眼於局部，沒有迴歸到關鍵的控費環節——醫院控費。

醫改五年來，政府醫療衛生支出每年增加超過20%。雖然個人衛生支出佔衛生總費用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%，但從實際支出金額看，個人衛生支出的金額從2008年的5875.86億元上升到2012年的9654.55億元，較2008年上漲了64.31%。

根據公開數據，個人衛生支出佔比下降主要是因爲醫保覆蓋面的增加導致的。但個人衛生支出的金額依舊快速增加，這表明醫改對於個人來說沒有明顯的減負作用，看病貴的問題依舊無法得到解決。而在同一時期，各類醫院尤其是公立醫院的規模和收入獲得了巨大的增長。舉例來說，鄭州大學第一附屬醫院的營收從2008年的6.5億元到2013年的65億元，牀位已經逼近1萬張。

醫院收入的快速增長一方面是由於用戶的需求在增加。隨着中國慢性病人羣的擴大和腫瘤的高發，對醫療資源的整體需求在不斷上升。但另一重要的原因是，整個醫療體系對醫院的控制力弱，導致醫療資源過度浪費。無論是檢查還是藥品都被大量開具，但病人對這些的實際需求可能並沒有那麼多。

在國外，醫院是受到嚴格控費的。對醫院進行控制的不僅是政府部門的醫保，還包括商保。以美國爲例，美國政府的Medicare和Medicaid對醫院的病患賠付是有着嚴格的控制，而且有着市場風向標的作用。2013年美國平價法案的推出整體改變了市場的取向。從原來的按數量付費，改成了按價值付費，法案推動了遠程醫療和移動醫療的快速發展，因爲這些手段能有效的降低醫療費用並控制疾病的發生和發展。而各家保險公司也紛紛跟進，加大了對用戶疾病的預防和管理，以此來降低醫療費用。

但在中國，儘管各政府部門再三要求嚴格控制公立醫院的規模，加強對醫院和醫生的監管，卻始終收效甚微。這其中的核心要素是政府只做出了總量控制，而不是有着明確的微觀管理。由於醫保是實施總額管理，很多醫院年底就不再接受醫保病人，至於早先的大量開藥和重複檢查等問題卻無人問津。

因此，從政策層面進行導向，加大對醫院的控費力度纔是醫改下來應該重點推進的。如何真正有效的控制醫療費用的增長是一個很大的挑戰，因爲這牽涉到相關利益方。

首先，醫藥分開是醫院控費的主要基礎。中國醫院的主要收入目前還來自藥品，任何要斬斷這根利益鏈條的舉措最終都是徒勞的。只有徹底將藥房從醫院剝離出來才能從根本上解決這一問題。但醫療服務費用長期被人爲壓低對此形成了阻礙，二要提高醫療服務費用，就必須推動保險體制的改革，現有的醫保體系無法承受高昂的診療費用。

其次，商保的發展和政府對老年人醫保的託底是醫療控費的前提。目前的醫保總體是儲蓄型的保險，無法真正滿足正在快速老齡化的中國社會。除了讓公司爲年輕人繳納醫保統籌部分來解決老年人的醫療費用外，政府依舊需要撥出更多的資金來爲中國的老齡化支付。而商保對醫保基金的管理和針對年輕人提供健康險產品將真正的控制醫院的費用。隨着商保這一專業機構的進入，醫保支出的微觀管理將得到有效推動，對於每一個用戶的每一筆費用都將進行核單，這加大了醫院的壓力。一旦病人經常得不到醫保的報銷，醫院的聲譽就將受損，前來看病的用戶減少，最終降低了醫院的營收。

而商保目前在中國非常弱小，由於用戶羣小，這導致其與醫院在控費的談判上始終處於弱勢，無法真正將醫療費用降下來，只能通過擡高保費來避免風險。而一旦商保真正的獲得了發展，隨着用戶羣的增加，商保與醫院談判的能力將逐漸增加。這不僅能降低醫療費用，讓保險公司獲得一個較低的醫療費用價格，也將控制醫院對檢查和手術的濫用。

最後，價值醫療是醫院控費的最終指引。無論是醫藥分開還是控制藥價，或是加強商保和推動對醫保的管理，目前的思路依舊是按數量付費。醫生和醫院加大病人的門診、檢查和手術的數量，就能獲取更多的賠付。如果真正能夠按照病人的再次入院率和再次就診率來考覈，醫生就能真正從病人的角度來考慮，而不是爲了自己的利益考慮。

總體來說，政府即將推出的醫保由商保來管理和推動商保的減免個稅都將在未來控制醫療費用。但只要醫藥分開推行不下去，藥品還是醫院的核心收入，醫療控費的難度就會非常大。只能通過微觀的管理來逐步降低費用的過快增長。健康險的推出將增加醫療資金的來源，也能短暫緩解醫保資金的不足。但這些都不是治本之法，只有真正從價值醫療出發，才能遏制住醫療費用的快速上升。但這對當下的中國來說還顯得有些遙遠。