北京醫保支付改革將更接地氣

日前，北京市醫療保險事務管理中心相關負責人在北京安貞醫院第一屆醫保總額預付管理培訓班上介紹，今年，北京市將進一步擴大總額預付實施範圍，並根據定點醫療機構月度醫療費用發生規律，將醫保資金按月預撥給定點醫療機構。

據介紹，今年北京市在書面徵求各區（縣）經辦機構和196家總額預付醫院意見基礎上，初步擬訂2014年總額預付方案，在資金預付方面，將更加貼近疾病發生規律。例如方案提出，春節期間看病就醫的人數少，醫保在1月～2月只撥付全年資金的7%，3月～10月撥付8%；年底資金支出量高，11月～12月撥付比例設定爲11%。“如果按照同一水平撥付資金，會出現年初花不完、年底不夠花的情況，就可能導致醫院推諉病人。”該負責人說。

今年，北京醫保基金還將嘗試按年齡結構細化指標。如在次均費用指標方面，“年齡越大，次均費用越高，藥佔比也越高。比如，位於北京老城區以接診老年人爲主的醫院，和新區以年輕人就診爲主的醫院次均費用肯定不一樣。”該負責人說，如果對醫療機構按相同的次均費用指標考覈，難以體現因就診人羣不同帶來的費用變化。

另外，北京將對定點醫療機構按照結餘留用、超支分擔原則，進行年終清算。總額超標數如果在合理範圍內，醫保基金會分擔風險。精神病、急救、傳染病醫院可根據服務量適時調整。醫療機構在年度內新增院區、改建擴建、擴大規模的，發生重組、兼併、破產、歇業的，需向有關部門遞交書面材料備案，對確實存在服務量明顯變化的，清算時予以考慮。

北京市還將強化醫保基金動態管理，對費用增長過快、降低服務標準、推諉病人的醫療機構，及時採取約談、通報、緩支直至取消定點資格等措施，逐步建立以保證質量、控制成本、規範診療爲核心的醫療服務評價與監管體系。

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醫保政策落地難題不少

北京市醫療保險事務管理中心相關負責人介紹，2013年，在服務量穩步增長的情況下，北京醫保基金支出增速放緩，比去年降低了2%；定點醫療機構基金指標使用率爲102%，基本實現超支控制在10%以內的預期目標，貼近醫療機構費用實際情況。

但該負責人坦言，當前醫保支付制度改革面臨不少困難。

北京醫保基金收入增長空間有限，控費壓力持續增加。藥佔比雖然同比有所下降，但仍處於高位運行，門診藥佔比仍高達70%；全市整體指標完成較好，但部分醫療機構超支較多。

“儘管次均費用得到控制，但部分醫院仍存在分解住院的情況。”這位負責人介紹，去年年底、今年年初北京醫保部門處罰了13家醫療機構，其中就有醫療機構通過分解住院來降低次均費用。

部分醫院更願意選擇收治症狀相對較輕的住院患者，也是醫保支付制度改革面臨的困難之一。這位負責人介紹，病例組合指數（CMI）是評判醫療服務技術難度的重要指標。在2013年統計的186家醫院中，有142家醫院佔牀日60天以內的住院患者CMI下降，佔3/4；44家醫院CMI增長，佔1/4。

據瞭解，北京將把CMI值納入2014年年終清算和2015年指標測算，“目的是鼓勵醫院不推諉重症病人，提高自身醫療水平診治能力。”該負責人說。