醫改評論：新農合支付方式改革撬動分級診療

今年6月，山西省運城市臨猗縣百里店村民淑賢，因爲肚子疼被運城市某三級醫院診斷爲膽囊炎，手術費用需1萬多元，新農合報銷後自己還要承擔6000元左右。家境並不富裕的他最終選擇回到縣人民醫院手術，病治好後，總費用不到6000元，報銷後自己只花了1000多元。

2013年8月以來，臨猗縣46萬餘名參合患者中，像淑賢這樣直接受惠於分級診療的患者達1.2萬餘人次，自付費用共減少近800萬元。2014年10月，臨猗縣縣域內就診率較2013年同期上升5.3個百分點，“小病不出村，中病不出鄉，大病不出縣”的分級診療格局正在形成。而撬動格局重構的槓桿，就是新農合支付方式改革。近日，記者實地走訪了臨猗縣縣鄉村三級醫療機構。

■混合支付刷新診療格局

臨猗縣距運城市只有半個多小時車程，乘坐大西高鐵到太原市只需2個小時，去陝西省西安市也僅需1個小時，農民看病都願意往外走。臨猗縣新農合管理中心主任郭選介紹，2010年～2012年，該縣各級醫療機構次均住院費用以每年10%～20%的速度上漲，3年間，新農合基金支出增長1700萬元。2012年，30%的縣域外住院患者使用了60%左右的新農合資金。“如果再不改革，繼續任由費用上漲、病人外流，新農合基金將面臨崩盤的危險。”

從2013年8月起，該縣決定開展按牀日付費的新農合支付方式改革，首先選擇規模較小的縣中醫院和縣眼科醫院開展試點。按照醫療機構科室設置，將疾病分爲20個大類56個疾病組，結合醫療機構近3年費用情況，測算出每個疾病組牀日段的付費標準。同時，取消縣級醫院的起付線和報銷目錄限制。新農合管理中心按照“超支不補，結餘歸己”的原則，根據覈定的付費標準向醫療機構支付費用，患者按照實際產生費用的75%享受報銷。

郭選說，實行按牀日付費以後，在一個運行週期內，醫療機構只能在覈定費用內調整並優化其診療行爲，主動克服以往的過度診療現象，診療越合理越規範，醫療機構越受益。對於患者而言，沒有了報銷目錄的限制，實際補償比例從原來的52%提高到75%，自己負擔的費用大大降低。(下轉第2版)(上接第1版)

作爲全縣“第一個吃螃蟹的人”，該縣中醫院院長王有謙對當初的選擇很得意：“改革僅僅2個月後，成效就開始顯現，次均住院費用降低15%，藥佔比降低4%，參合患者實際報銷比例提高21%，參合患者住院人次增加23%，醫務人員月均工資增長18%。”

8月本是當地的農忙時節，往年“門可羅雀”的縣中醫院這時卻“門庭若市”，其他縣級醫院的院長很是“眼紅”，紛紛私下去實地調查。

2014年4月，臨猗縣人民醫院和臨猗縣第二人民醫院主動要求啓動改革，縣級醫療機構支付方式改革實現全覆蓋。

該縣新農合管理中心對縣中醫院增多的參合患者進行分析發現，其中既有縣域外迴流的患者，也有從鄉鎮衛生院上來的患者。自今年4月起，該縣在2個鄉鎮中心衛生院啓動定額支付改革，參合患者住院只需繳納100元，其餘費用全報銷。“這一招釜底抽薪，將很多本可以在鄉鎮衛生院治療的患者從縣級醫院拉了回去。”郭選說，“目前，這一改革已經覆蓋全縣80%的鄉鎮衛生院。”

最早開展改革的北景鄉中心衛生院院長劉紅海介紹，2014年1月~10月，該院住院人數比去年總住院人數還多出15%。

針對試點鄉鎮衛生院出現的門診患者轉住院問題，以及村衛生室患者逆流的問題，該縣新農合管理中心在加大查處力度的同時，開始試行門診總額預算，將門診個人補償最高額度由每年50元增加到300元，引導小病患者留在村衛生室或在鄉鎮衛生院看門診。2014年1月~10月，臨猗縣418個村衛生室門診總量達58萬人次，佔全縣門診總量的49.5%，較上年度提高了3個百分點。

實行新的支付方式改革後，縣級實際報銷比例達75%，鄉級實際報銷比例達90%，很多人擔心基金難以承受。對此，郭選介紹，今年該縣住院統籌基金分配金額爲14280萬元，前10個月實際支出11359萬元，基金使用率爲79.5%，新農合基金運行完全在可控範圍內。

■嚴格考覈保障合理診療

新的支付方式實行“超支不補、結餘歸己”分配方式後，如何防止治療“偷工減料”?如何防止推諉重症患者?如何防止該看門診的找路子住院?臨猗縣新農合管理中心建立了一套完整的考覈激勵制度。

記者從郭選提供的一張考覈量化表中看到，考覈指標共6大項17條，涵蓋了制度建設、住院補償、醫療行爲、醫療質量、費用控制、患者滿意度等各方面。

負責考覈的該中心支付方式改革科負責人姚磊介紹，定期考覈結果與基金撥付掛鉤。按照新的支付方式，患者醫療費用超出覈定費用時，患者仍按75%的標準報銷實際費用，但新農閤中心只支付65%，其餘10%由醫療機構承擔;低於覈定費用時，結餘部分按照334的比例，分配給醫療機構、主治醫生及護理等其他輔助人員。

該中心還規定，對於合理超出限定費用的病例，醫療機構所承擔的10%費用，必須由醫院支付，不能轉嫁給醫務人員。臨猗縣人民醫院院長郝廣生介紹，該院開展改革半年多來，最多的一個月承擔了10萬元的超支費用。但隨着醫院內控的增強，超支費用在不斷減少。他坦言，相對於支付方式改革帶來的效益，醫院所承擔的超支費用都在可承受範圍之內。

爲了防止推諉大病、重病患者現象發生，臨猗縣新農合管理中心經與醫療機構協商，採取“特病特法”，對於超出覈定最高費用的病例，由該中心承擔總費用的75%，病人承擔25%，並將這部分病例作爲重點審覈對象，發現不合理費用堅決予以扣減。改革半年來，臨猗縣人民醫院收治危重患者佔比由1.68%增加到2.3%。

■層層倒逼診療技術提升

記者在該縣北景鄉中心衛生院看到，每間病房裏都安裝有空調、暖氣和電視，食堂每餐只需要2元。該衛生院以治療心腦血管病見長，當天，共40張病牀的衛生院，住着38位患者，有不少是從其他鄉鎮過來的。

65歲的王老太太患有高血壓，以前每到冬天都要去縣醫院住一段時間院。實行支付方式改革後，她覺得衛生院技術也不錯，還省錢，就不去縣醫院了。

面對鄉鎮衛生院的競爭和省市級醫療機構的技術優勢，郝廣生和王有謙都感覺到了“夾縫中求生存”的巨大壓力。“過去，縣級醫院乾的大部分都是鄉鎮衛生院的活，掙的也都是‘辛苦錢’，以後必須通過提高水平掙‘技術錢’。”郝廣生說，醫院今年正在爭取山西省縣級臨牀重點專科建設項目。截至發稿時，記者已經在山西省衛生計生委網站看到項目通過初評的公示。

在3天的採訪中，記者聽到縣鄉兩級醫療機構院長們說到最多的問題就是人才短缺、缺乏用人自主權問題。院長們的一致看法是，如果人才問題得不到有效解決，通過支付方式改革這種經濟槓桿推進的分級診療只會管用一時，如果縣域內醫療服務難以滿足需求，病人外轉將難以遏制。