北京醫改升級 大尺度推進五大領域改革

公立醫院改革下一步怎麼辦?社會資本辦醫下一步怎麼辦?醫保制度改革下一步怎麼辦?醫護人才培養、執業、待遇改革下一步又該怎麼辦?

那麼，北京醫改下一步究竟會怎麼辦?

2014年10月14日，北京市公佈《關於繼續深化醫藥衛生體制改革的《若干意見》》(以下稱“《若干意見》”)。《若干意見》作爲北京市下一步醫改的頂層設計，對未來5-8年的改革舉措做出了系統的部署。

作爲頂層設計，《若干意見》突破了以前政策文件的形式，針對服務體系、人事、補償等五個問題做出改革部署。從已經公佈的《若干意見》看，北京市的改革新政可以稱得上“大尺度”，人事薪酬制度改革、醫保管理方式改革、財政補償方式改革等衆多關鍵改革舉措悉數在列。

如北京市醫改辦主任韓曉芳所言，這份改革方案是在過往整個改革經驗的梳理、總結、反思基礎上形成的，對下一步醫改的每一項措施都有系統深入的考慮。

近日，韓曉芳接受21世紀經濟報道獨家專訪，系統細緻地對整部文件做了全面解讀。

“升級版”的北京醫改新政直指改革的核心問題，比如對公益性的認識、醫院人事制度改革等，這讓北京醫改的未來備受期待。

升級版方案五大核心問題

改革窪地正是分級診療體系尚不健全的表現。

從格局上看，這份剛剛發佈的《若干意見》呈現出了與以往十分不同的鮮明特點：問題導向。

經過梳理，北京醫改下一步要集中力量解決的是五大方面的問題：醫療服務體系、人事薪酬制度、補償機制、監督治理體制以及信息化建設。

首先，“醫療服務體系不解決，現在很多的專項改革都是事倍功半。比如說五家試點醫院改革效果很好，但是有一個問題，正因爲改革效果好卻把患者倒吸上來了(改革後，試點醫院藥價降低，就醫負擔相對減輕)。所以，我們必須體系性地解決這個問題。”韓曉芳說。

考慮體系性的解決，顯然是因爲北京市看到了這個問題的複雜性。比如“改革窪地”的問題，這正是患者無序就醫、分級診療體系尚不健全的表現。

醫療服務體系所表現出來的種種問題，又是多重因素共同導致的結果。比如在分級診療所遇到的關鍵問題就是人才的“倒三角”結構，醫療人才短缺的基層難以取得患者的信任。而人才的“倒三角”結構，根源則在於公立醫院現行的人事薪酬制度。

“目前公立醫院仍實行事業單位的‘單位人’管理制度，醫療資源仍然無法流動起來。”韓曉芳說，“公立醫院仍然採取事業單位的工資制度，沒有能夠反映出醫療行業培養投入大、職業風險高的職業特點。”

人事薪酬制度還不僅僅影響醫療服務體系，還影響法人治理機制、社會資本辦醫、醫生隊伍建設，甚至醫患關係和諧。

再有一個核心問題是公立醫院的補償機制。

國家“十二五”醫改規劃曾對此有過清晰的表述：由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改爲服務收費和財政補助兩個渠道。但政府財政和服務收費兩個渠道該如何補卻是個非常複雜的問題，而且也牽扯到整個醫改中最主要的爭論：公益性。

有觀點認爲，政府給醫院投入的比重，代表了政府政策的理念和公立醫院公益性水平的高低。言下之意，政府投入越多，公立醫院才越公益。“但政府花的是納稅人的錢，公益性是要求政府把納稅人的錢花好、花得有效率，而不是花得越多越公平。”韓曉芳說。

“大家都在說公益性，什麼是公益性?我們認爲，公益性就是基本醫療服務達到公平可及、科學有效、以人爲本。”這十二個字是韓曉芳總結出的公益性，“政府要保障公益性，應該保的是基本醫療服務，而且可以直接舉辦醫療機構來提供，也可以購買服務來提供。”

除了財政，補償機制還涉及到價格和醫保的問題。現行“重物輕人”扭曲的價格體系早已倍受詬病，而醫保基金供給的有限性和需求快速增長的矛盾則越來越突出，這背後是醫保支付方式、管理水平、使用效率等一系列問題。

醫療衛生監管體系的行政化色彩還非常濃重，管辦不分、政事不分的問題還沒有得到徹底解決，行業自律、社會監督機制還沒有建立起來。尤其是在北京“八路大軍辦醫”的背景下，條塊分割成爲監管體系最爲突出的問題。

醫療信息化成爲影響全局的改革則要從兩個層面看，一個是分散化、重複化、碎片化的問題非常突出，資源不能共享，造成大量浪費和管理漏洞。

另一方面，“信息化是一個很好的手段，可以有效地提高我們優質資源的輻射功能，大幅度增加優質資源的供給，緩解看病難。與此同時，在提升居民整體健康水平方面，大數據的應用也將發揮越來越重要的作用。”韓曉芳說。

針對五個核心問題，《若干意見》提出完善以人民健康需求爲導向的醫療服務體系，建立適應醫療衛生行業特點的人事薪酬制度，改革補償機制，改革監督治理體制，以及加快推進信息化建設等五個方面系統的改革措施。

再次釐清政府與市場的關係

醫改說到底是改政府，包括制度、機制、理念和做法。

以問題爲導向的改革路徑，實際上反映了北京的整體設計思路。

《若干意見》的總體思路概括起來是“四個堅持”。首先一個“堅持”是新醫改中最爲人熟知的內容，即保基本、強基層、建機制。“在這個基本原則的背後，是要處理好政府與市場、公平與效率、基本與非基本的關係。”韓曉芳說。

這三個關係可以說是整個新醫改當中爭議、討論最突出的內容，但也確實最爲關鍵，涉及到整個醫改的走向。

尤其是政府與市場的關係，在改革實踐當中長期缺乏統一意見。但隨着各地方醫改不斷積累的實踐經驗，尤其是十八大、十八屆三中全會對未來改革與發展思路的明確，醫改當中如何處理政府與市場關係也越來越清晰。

以北京市衛生計生委牽頭起草的《關於促進健康服務業發展的實施意見》爲例，政府與市場的關係表述爲“政府引導、市場驅動”。政府的“引導”是強化在制度建設、規劃設計、政策引導和行業監管等方面的作用，而市場的“驅動”則是在資源配置中的決定性作用。

如果這樣的思路能夠貫徹落實，包括衛生和醫保的管辦分開、社會辦醫、補償機制等當中很多爭議實際上都可以迎刃而解。而現在這些爭議還存在的根源，正是政府究竟應該發揮怎樣的職能並不明確。

“這個一定要有清晰的認識。醫改說到底是改政府，包括政府的制度、機制、理念和做法。”韓曉芳說。

關於改革措施如何落地，北京市也做了相應的考慮。韓曉芳說：“這是一個綱領性的建議，今後我們公立醫院、社會辦醫等各個專項改革，都要在這五大方面的改革思路的總框架下來協調推進、分步實施。我們計劃用5-8年，讓這個方案逐步落地。”

分級診療重構醫療服務體系

大醫院壓縮普通門診，財政不支持蓋門診大樓。

分級診療已經成爲當下醫改的共識，地方也在探索實現分級診療的路徑。有些強制規定了首診、轉診的程序，有些則寄希望於醫聯體、醫療集團等途徑來實現。

分級診療主要解決的是患者無序就醫的問題。因爲如果患者繼續無序地涌入大醫院，公立醫院改革成效很難被公衆所感知，而且也很可能造成改革事倍功半。新醫改一直強調強基層，正是希望能夠引導普通疾病患者在基層就醫。

但問題是，以三級醫療機構爲主體構建而成的醫療服務體系，正在源源不斷地將優質醫療資源積聚到大醫院，形成所謂“倒三角”結構。因爲醫院等級越高，掌控的資源越多，醫務人員在職稱待遇平臺方面的條件就越優厚。

基層醫療衛生機構收支兩條線以後，現有醫務人員的積極性難以調動，而且基層能夠使用藥品的品種數量也有嚴格規定，導致不少患者不得不到大醫院開藥。“醫”、“藥”兩方面的問題，又制約了基層已有的服務能力的發揮。

在這樣的背景下，基層缺乏足夠醫療人才，技術水平、服務能力薄弱，無法取得患者的信任，而大醫院則涌入了大量小病、常見病患者，難以集中力量科研攻關、救治疑難重症。

這個問題在地方實踐中很快就表現出來。青海率先出臺分級診療政策，迄今已實施一年時間。青海省衛計委副主任王曉勤此前在接受21世紀經濟報道記者採訪時就表示，青海省的分級診療下一步需要解決的問題之一就是，不同級別醫療機構疾病診療範圍的問題。

北京新出臺的《若干意見》提出建立“金字塔”型的分級診療體系。“國務院2009年就提建立分級體系，爲什麼現在一直建不起來呢?就是功能定位沒有完全說清楚。我們這次就想解決這個問題。”韓曉芳說。

在這個背景下，北京市提出依據功能定位構建分級診療體系。

頂層由國家重點學科、臨牀重點專科、臨牀醫學研究中心，代表國家醫學的最高水平;中間是區域醫療中心，負責區域內急難重症的治療。基層由網絡化、廣泛可及的基層醫療衛生機構(包括私人診所等)組成，主要承擔常見病、慢性病、重症康復和疾病防控、健康促進等功能。

《若干意見》中特別提到，“財政、醫保、價格、人才、藥物等各項政策措施均要圍繞這項改革目標聯合發力。”韓曉芳特別對《若干意見》中的這句話做出瞭解讀。

“以財政投入爲例，按照基層醫療機構的定位，再去購買大型醫療設備財政就不會支持了，不能盲目追求高大上;大醫院應該着重提高急難重症的診療水平，壓縮普通門診，再要建偌大的門診大樓，財政也不會支持了。”韓曉芳說，“我們要引導醫生和患者一起往基層走。”

此外，《若干意見》還提出建立醫療康復護理體系、防治結合的健康服務體系，並再次明確推動多元辦醫。

“社會辦醫大量進來以後，應該怎麼管理是一個新課題。特別是作爲首都，北京的社會辦醫絕不能是‘散、小、亂’低水平的發展模式，一定要高起點、規範化發展。”韓曉芳還特別談到，“公立醫院有成熟的技術和管理的經驗，怎麼能與社會力量嫁接讓它能夠高起點。這方面我們支持多做探索。”

從“單位人”到“職業人”

改革思路是弱化“編制”的影響。

“這幾年，人事薪酬制度改革嚴重滯後，影響了公立醫院、社會辦醫等單項改革的推進。而且由於改革不到位，人員積極性不夠。包括公衆反映比較強烈的紅包、回扣問題等等，都與制度有關係。”在韓曉芳看來，人事薪酬制度亟待改革。

《若干意見》在這一部分開宗明義，精煉點明未來的改革方向：人事管理制度方面，醫務人員由單位人轉向職業人;薪酬制度方面，完善激勵約束機制，激活人力資源。

單位人向職業人的轉變，首先需要邁過編制這道坎。

目前，無論是公立醫院的院長還是醫務人員，都對編制極爲重視。首先，政府財政按照人頭給予補償，這意味着有編制就會有財政投入;第二，由於職稱的數額是以編制爲基數計算的，編制數影響着職稱配置比例;第三，編制內的人員，社會保障都是由政府財政來保障。

《若干意見》對此所採取的改革思路是弱化編制的影響，實行“同崗同酬同待遇”，將醫務人員納入社會保障體系，減少有編制和無編制的差異。在此基礎上，通過健全醫療執業保險制度、推行全員合同聘用制，建立靈活的用人制度。

值得關注的是，《若干意見》提出了醫療機構可採用全職、兼職等多種用工形式，並且推進醫師多點執業，允許政府辦醫療機構的醫務人員到社會辦醫療機構兼職或者開辦私人診所。

怎麼理解這個全職和兼職?

“舉個例子，有些醫師可以在這個崗位上與這家醫院簽約三天，另外兩天與其他醫院簽約或者自己開診所。但在這三天裏，他必須全身心爲這家醫院服務。而醫院則要保證醫生在這三天當中的薪酬待遇並承擔相應的責任。這就是責權利對等。但是像管理崗位，比如說醫院院長就必須是全職，否則誰來對整個醫院的發展負責?”韓曉芳說，“一定要從人事制度改革入手，建立起來的纔是真正的多點執業。”

在人事制度方面還有一項不能忽視的舉措是職稱評審體系。現行的職稱評審體系受到很多詬病，尤其是職稱高低與臨牀能力的錯位。針對這個問題，《若干意見》提出建立適應醫療、教學、科研、管理不同崗位特點的職稱評審體系，並且實行評聘分開。

“只有在不同崗位實行不同的職稱標準，才能夠使真正適合這個崗位的人才脫穎而出。”韓曉芳說。

不過，人事薪酬制度涉及到國家事業單位改革的整體安排，地方事權的範圍內能夠實現的改革內容較爲有限，這點也尤其體現在薪酬制度的改革方面。

“地方能做什麼我們先做起來。”韓曉芳說，“比如北京五家公立醫院改革試點，方案就提出動態工資總額制度。通過建立新的績效考覈制度，更好地實現公益性，做大蛋糕，以此來實現醫務人員收入水平的提高。”

此外，在住院醫師和護士的培養方面，《若干意見》都提出了建立社會化培養模式的思路。

補償、醫保、財政機制改革要動“真格”

探索醫保的管辦分開。

在官方對《若干意見》做出說明的材料當中明確提到，“補償機制是影響醫改全局的基礎性改革。”北京市延續了此前改革的思路和經驗，從價格、醫保和財政三個角度着手。

從三個改革領域看，可以分成兩個層次，一個是將已有的改革思路繼續完善深化。

比如價格改革方面，《若干意見》提出，按照“總量控制、結構調整、充分體現醫務人員技術勞務價值”的原則，儘快理順醫藥價格體系，逐步調整醫療服務價格。

在基本醫保的改革方面，則是繼續完善相關政策制度，包括大病、康復等保險制度，醫保的統籌和均等化，支付方式改革，價格談判和採購機制等。

財政保障機制改革方面也是再次強調了落實政府責任，應保盡保，穩步提高基本醫療衛生服務均等化供給水平。

但在另一個層面上，北京市這份新出臺的《若干意見》在價格、醫保和財政三個領域的改革，都直接觸碰到了改革難度較大的體制機制改革。

“現在梳理出的服務價格就有9000多項，單純依靠調價的方式，什麼時候能調整完?”韓曉芳說，“這次我們提出改革醫藥價格的管理方式，探索按病種定價、打包定價、醫保談判定價等新型價格管理方式。當然，未來探索的新的定價方式也不侷限於列舉這幾類。”

相比價格改革，醫保和財政制度改革的“尺度”顯得更大。

《若干意見》首先明確北京市未來將構建以基本醫保爲主體，商業保險、企業保險、醫療互助爲補充，醫療救助、應急救治爲網底的多層次、多元化、全覆蓋的醫療保障體系。而突破性的是，《若干意見》提出了醫保管理改革，尤其是探索醫保的管辦分開。

此前，北京市在平谷區探索共保聯辦當中，嘗試了引入商業保險機構與政府一起來經辦管理醫保基金，在規範診療行爲、降低醫保基金支出幅度、提高居民保障水平方面取得了不錯的效果。

“管辦分開主要意圖還是政府轉變職能、轉化角色，從瑣碎的具體經辦工作中抽身出來，將精力集中放在制定政策、籌集資金和監督使用這三件事上。”韓曉芳解釋道，“而具體的經辦管理則可以充分利用市場機制和信息化技術，交由專業的機構來承擔。”

在財政保障制度方面的改革，最引人關注的則是將財政投入重點從“保供方”轉向“補需方”，逐步加大醫保投入，合理調整對醫療機構的直接投入，同時完善政府購買服務的機制，逐步推行政府購買清單制度。

保供方還是補需方，是新醫改中的又一個焦點爭論。此前一直沒有明確的定論。但不能否認，現在財政對供方的補償方式存在一定的問題。

“政府辦醫療機構主要採取的是按人頭、按虧損補貼的方式。但對於醫療機構的虧損而言，經營性虧損、政策性虧損是分不出來的。這樣一方面造成財政補償資金的低效和浪費，同時也不利於推動公立醫院加強運營管理、提高資源的利用效率。”韓曉芳說。

從政府的角度，向公衆提供醫療服務可以直接舉辦醫療機構，也可以購買服務提供。

“我們要調整財政支出結構，加大對醫保資金的保障力度，提高全民的醫保水平，讓患者選擇合適的醫療機構和合適的服務，形成良性的購買服務的機制，激勵醫療機構提供患者滿意的醫療服務。”在韓曉芳看來，政府要代表納稅人購買更好的服務，而不應該只是養機構、養人。

不是“管理”，是“治理”

發揮社會各方面作用形成綜合治理。

“在這一部分的改革意見當中，我們沒有使用傳統的管理的概念，而延續了十八屆三中全會的精神，採用了治理的概念。意在強調，在落實政府責任的前提下，充分發揮社會各個方面的作用，形成一種綜合治理。”韓曉芳說。

在改革監督治理體制中，《若干意見》首先提出的是繼續推進管辦分開、政事分開，完善公立醫院治理機制，建立現代醫院管理制度。

管辦分開，北京市已經有所實施——成立北京市醫管局。實際上，在前一階段的公立醫院改革中，十七個試點城市已經基本成立了辦醫機構，實行了管辦分開。

但管辦分開的形式路徑爭議巨大，而且由於種種原因，大多數地區的管辦分開尚沒有達到理想中的效果，包括北京市。這些因素使得管辦分開的推行面臨更多的困難，地方在探索管辦分開中也出現了更多猶疑。

不過《若干意見》則明確北京市的改革方向，管辦分開、政事分開將繼續推進。而推進管辦分開的另一個側面，則是強化衛生行政監督職能，推進屬地化全行業管理。

“實際上，北京管辦分開以後，衛生部門的監督職能確實得到了強化。那麼下一步繼續深化改革，衛生部門則要從具體的醫院舉辦職能當中徹底擺脫出來，把精力全部轉移到行業管理上。”韓曉芳說。

《若干意見》特別將健全行業自律和社會監督體系作爲一個單獨的部分提出。“這裏邊特別提出發揮行業組織在標準化、規範化等方面的作用，這些不完全是政府的事，今後政府往後退一退，有些事情要讓行業組織發揮作用。”韓曉芳說。

此外，《若干意見》在推進信息化建設方面還提出，加快居民健康檔案和電子病歷信息系統建設;支持發展遠程醫療、移動醫療等新興的服務業態;推進多卡合一，儘快實現居民就診一卡通;逐步整合信息資源，推進醫療、醫藥、醫保、健康管理信息互聯互通、資源共享;促進相關電子商務、信息服務和第三方支付的健康發展等。(編輯王世玲)