藥品價格改革不能就事論事

4月8日，北京版醫改新政率先落地實施。根據此前公佈的實施方案，此次改革的一個重要目的，是解決屢受全社會詬病的醫藥費用負擔重等問題。從過去一週媒體報道來看，新政在展現出積極成效的同時，也出現了一些新情況，表現出極爲明顯的“兩面性”：一方面，據稱在新政實施的4天裏，藥品讓利已近6000萬;另一方面，則有市民反映稱，社區很多藥品藥價並未下降，還有部分藥品醫改後反而更貴。

在新一輪醫改中，一項重點任務就是解決雜糅交錯的“藥價虛高”和“以藥養醫”等問題。2015年5月，國家發展和改革委員會與衛計委、人社部等七部門聯合發佈《推進藥品價格改革意見》，明確從當年6月1日起取消絕大部分藥品的政府定價，發揮醫保控費作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。告別政府定價，建立以市場爲主導的藥品價格形成機制，這被認爲是醫藥領域推進全面深化改革的一項重大舉措。不過，由此也帶來“藥價會不會猛漲”的疑問。參考北京市民的反饋，再結合過去“心臟病用藥地高辛片‘暴漲10倍’”等相關報道來看，這樣的擔憂並非空穴來風，不能忽視。

藥品價格改革是否等同於藥品降價?討論藥品價格與居民的醫藥負擔，首先要看到問題的多重性。過往很多“低價藥短缺”的事例已經說明，在價格形成機制上過多的行政干預，導致價格嚴重偏離成本的話，只會倒逼企業“退出”，反而迫使患者不得不轉而去購買高價藥，甚至是換上新藥馬甲的低價藥。因此，藥品價格市場化之後，即便有部分藥品會升價，但倘若是基於成本的合理範圍內變動，也該在意料之中。此次新政後，有市民稱自己長期服用的藥品從30.62元漲到39.72元，而北京衛計委則認爲，參考周邊省份價格及原材料市場價格變動，按日均費用計算其價格仍屬較低水平，道理就在這裏。

那是不是意味着居民的藥費負擔一定加重呢?這就涉及藥價虛高問題。逐漸形成共識的是，流通環節的層層加碼，是導致過去部分藥價虛高的一個重要因素。這同樣應該成爲改革治理的重點。所以，不能單純盯住某一種藥品的價格變動，原來的限價藥可能會漲上去，虛高的藥價要降下來，最終目的是形成完善的符合市場規律的定價機制，這是改革的目標，也是監管部門的重要職責和任務。就此而言，去年開始試點實施的公立醫院採購“兩票制”，以及反覆強調的陽光采購等措施能否切實落實，便是重中之重。

除了藥品價格，患者的藥費負擔涉及的另一個問題是“以藥養醫”。在藥品價格既定的前提下，倘若醫生過多開藥，或者是病情既定的情況下開高價藥，都會增加患者負擔，這是“以藥養醫”的關鍵成因。對此，新的改革方向是“醫藥分開”，同時爲了保證醫護人員待遇，相應提高診療、護理費用等。不過，假如改革至此的話，對患者來說，則很有可能出現“拆東牆補西牆”的尷尬，即藥費降下來，其他費用升上去了。所以，改革的舉措能否增加患者的獲得感，最終又回到了投入上。既要通過加大對公立醫院的財政投入，保證醫護人員的待遇水平，從而確保醫療質量，又要加大醫保覆蓋力度，降低藥品定價市場化有可能帶來的患者負擔。對很多不發達地區來說，這是決定改革成敗的真正考驗。

總結來看，在現行的公立醫院爲主模式下，或者說對公立醫院的醫療改革而言，任何一方面的改革都會牽涉出更廣闊的整體性問題，只有堅持醫療、醫藥、醫保聯動，通過系統性、整體性和協同性的推進，纔有可能取得明顯成效。