不堪重負的急診室 醫院急診科陷擁堵之困

"這些天醫院急診人滿爲患，在此我提議，感冒發熱未到38.5℃，不要到急診湊熱鬧；醉酒愛鬧事的，不要到急診撒潑；白天可就診的病，不要到急診。急診是救命的，請別佔用別人的生命線……"

浙江省人民醫院急診科副主任醫師塗建鋒已記不清，他發的這條微信被轉發了多少次。他告訴記者，急診科擁堵現象極爲嚴重，不少大醫院的急診科陷入"急診不急"的尷尬窘境，科室醫護人員不堪重負。

一月中旬至下旬，記者就此在杭州幾家省級三甲醫院展開調查。

不堪重負的急診室

入冬以來，浙江大學醫學院附屬第二醫院的門急診量屢創新高，週末更是人滿爲患。1月19日晚七點，記者在該院看到，19張固定病牀早被佔滿，過道加了5張病牀。護士長陳水紅說，再有急診病人來將很難加牀。

夜班接班後，醫院行政總值班王志康一直在急診室協調分流病人，把病情相對穩定的病人轉入專科病房。這絕非易事，此時絕大部分病房已滿員。

記者在另外幾家醫院看到的情況跟這裏如出一轍。作爲浙江省最大的三級甲等綜合性兒童醫院，浙江大學醫學院附屬兒童醫院（簡稱浙醫兒院）醫療實力雄厚，不少外省的病人也慕名前來。

1月23日上午10時，記者到達該院時，門前的馬路已被車輛、人羣擠得水泄不通，院內都是抱着小孩的家長，因輸液室滿員，一些家長無奈擎着吊瓶坐在花壇邊。這是一個老院區，急診搶救室空間狹小，僅5張病牀，沒病牀時，醫生只能讓家長把孩子抱在懷中搶救。急診科主任張晨美告訴記者，2013年急診科就診人次達26.7萬，最多的一次晚間急診量達1000多人。

"晚間前半夜，急診科安排10名醫生，即使這樣，每位醫生還要看80個左右的病人，簡直成了'夜門診'。無奈之下，搶救室只能安排一名醫生。按標準算，我們科已超負荷一倍多。"張晨美說，"醫院只有850張牀位，每天有四五百個患兒等待入院，我們急診科的滯留問題更嚴重。"

浙江省人民醫院急診科護士長石愛麗說，醫院急診人數每年以1萬人次遞增，去年達15萬人次，有時搶救室滿員，病人又危重，醫生只能在地上對病人進行心肺復甦。

大醫院爲何人滿爲患

浙醫二院急診科主任張茂表示，隨着新醫改措施的實施，老百姓的醫療需求得到釋放，大量患者涌入大型綜合性醫院就診，國內急診室的擁擠現象十分突出。這中間，"非真正急診"患者是主要原因之一。

"去年醫院26.7萬名急診患者中，真正需要搶救的只有7000人，許多患兒僅爲發燒、咳嗽等，完全可到下級醫院就診，沒必要送急診。但現在急診沒有門檻，大醫院也沒有門檻，國家沒有分級醫療制度，不允許拒絕病人。"張晨美說。

陳水紅在接受採訪時說，搶救室裏19張病牀，有12張被老年病人佔用，他們往往同時存在多系統的疾病，因爲某一器官急性發病或慢性疾病急性發作，家屬就直接送急診就診。在她看來，這其中有相當一部分病人完全可以在基層醫院救治，但家屬就是不信任基層醫院的醫療水平。

"老年病人在搶救室滯留時間偏長，對急診資源的佔用最嚴重。"張茂說。

浙醫兒院急診科副主任楊子潔告訴記者，每天晚上有十多輛救護車送達，其中絕大多數患者爲下級醫院轉診而來，因爲家屬強烈要求轉院，下級醫院即使有能力救治也無法承擔相應責任，只能同意轉院，導致大醫院急診壓力非常大。

張晨美說，上級醫院的確應該爲下級醫院解決疑難雜症，但目前的"雙向轉診"制度僅爲"單向"，一些急救病人病情穩定後，大醫院專科病房緊張，想送回下級醫院康復治療很難，因爲絕大多數家屬不會同意，他們寧可賴在急診室等牀位也不回去。

急診科的無序狀態使醫護人員擔憂。邵逸夫醫院急診科主任周道揚認爲，近5年來病人量逐年增加，2013年醫院的急診人數達17.8萬多，但其中約20%的病人並非真正的急診。急診科的擁堵狀態，跟經濟發展後大衆對健康的關注度提高有很大關係，但另一重要原因是目前沒有具體統一的急診分診制度。

急診室"入口"和"出口"的失控

"因爲急診室'入口'和'出口'的失控，導致這一特殊的醫療資源被過度佔用和浪費，而真正需要搶救的病人就無法得到很好的救治。"張茂說。"國內對這一現象的研究較少，但國外已有不少成果。2006年，美國醫學研究院就將急診科擁擠現象列爲急診醫學將來面臨的五大問題之首。"

據張茂介紹，目前國內外院前急救體系的現狀也有所差異。在西方發達國家，院前急救中心會依據病人的病情和各家醫院情況，做出最合適的處置選擇，還與各家醫院和每輛救護車建立了信息交換平臺，現場急救醫生會將患者信息傳遞給調度醫生和接受醫院的專科醫生，形成信息互動。

而國內，院前和院內各自獨立，未建立有效的信息交流平臺，急救中心並不瞭解醫院的實時情況，救護人員往往在按照"就近和病情因素"的原則選擇轉送目的地醫院的同時，還會尊重病人和家屬的意願。

多次到國外交流學習的浙江大學醫學院附屬第一醫院急診科護士長趙雪紅介紹，國外的急診預檢分診制度非常成熟，又因大量宣傳，被公衆所熟知、理解並自覺依從。她說："國外不論哪種模式，都是依據患者病情的輕重緩急安排就診的先後次序，並對分診的評估方法、就診區域的安排等各方面進行了詳細而科學的敘述，操作性極強。"

張茂認爲，除了急診分診制度，當前最關鍵的是建立分級醫療制度。社區衛生服務發達的國家，普遍實行社區首診制，即醫療服務的起點和終點均在社區。只有當社區衛生服務機構處置不了時才能轉入上級醫療機構，上級醫院大多不開設門診，只有急診患者和全科醫生接診的患者才能獲得服務。

"專家、資源下沉"和"價格槓桿"

爲了緩解擁堵狀況，目前各醫院已採取了不少方法。

浙醫二院5年前就在國內率先研究急診搶救室滯留的狀況和原因，尋找合適的解決方案。近年來通過完善信息系統建設，讓院前急救中心能夠及時掌握區域內醫院牀位資源等信息；同時，醫院一週7天開放門診，有效地向門診分流非真正急診的患者。醫院實施住院牀位集中管理，專門成立住院牀位協調中心，將一些病情相對穩定、需要住院的病人根據"專業、地源相近"的原則跨科收治至相應病區。

邵逸夫醫院則增加了同一時間段的醫生數量，從根本上緩解了擁堵的狀態。

但許多醫院本身人手非常緊張，增加醫護人員難上加難。塗建鋒所在的浙江省人民醫院醫療第21黨支部，都是急診科的醫護人員，爲了給科室"減負"，他們自發組建了志願服務隊，每天晚上安排一名成員在急診科內從事秩序引導、醫療服務等。

據瞭解，爲了打破基層衛生服務能力瓶頸，浙江省2013年啓動實施"兩下沉雙提升"工程，鼓勵引導醫學院校畢業生到基層工作："人才下沉"，"資源下沉"，以支持基層醫療衛生機構"服務能力提升，服務效率提升"。

張晨美認爲，專家"下沉"後，基層醫療機構的配套設施也應跟上去，不然專家再好的診療技術也難以施展；基層衛生人員應當上來進修、培訓，既可以緩解大醫院人員緊張，又可以強化其技術水平。

張茂則認爲，適當應用"價格槓桿"也十分必要，通過實施基層醫療機構診療費減免等政策，加大二、三級醫院與基層醫療機構的醫療服務價格的差距，引導病人到基層醫療機構就診。

一些急診科負責人表示，春節期間，醫院的急診壓力迎來新高峯，他們提出："當前大衆就醫觀念存在誤區，到急診看病並非'先來後到'，而要看'病情急緩'，一些感冒、咳嗽等常見病，完全可在基層醫院就診，急診是有限資源，應該用在搶救病人上。"