北京外出行醫不用請示本院領導 盼望“自由執業”

時隔4年，北京市關於醫師多點執業的政策進一步放寬。

7月22日，北京市衛計委印發了《北京市醫師多點執業管理辦法》，這是北京市2010年下發醫師多點執業試行管理辦法後，再次對醫師執業政策進行規範。

新政的最大亮點在於取消了醫師多點執業須經第一執業地點同意的門檻，這意味着想要多點執業的醫生們終於不再需要院領導點頭。同時，文件中也取消了對執業地點數量上限以及禁止醫療機構法人代表和主要負責人多點執業等規定。

一直被認爲不合理的門檻被取消後，許多醫生都公開稱讚，但在記者的採訪過程中，一些醫生和專家表示“多點執業”政策雖然又向前邁了一步，但並不“解渴”，醫生們仍然嚮往有一天能夠實現真正的“自由執業”。

“醫師多點執業的步子邁得很小”

2010年，北京市成爲醫師多點執業政策的試點城市。當時原北京市衛生局制定了《北京市醫師多點執業管理辦法(試行)》，即在本市行政區域內允許醫師在第一執業地點以外的醫療機構，按照所註冊的執業類別和執業範圍從事執業活動。

但業界認爲，這項政策執行的效果並不理想，北京市衛計委公開的數據顯示，截至2014年5月，北京市僅有1993名醫師辦理了多點執業註冊，執業範圍涉及內科、外科、婦產科、兒科等。

國務院醫改專家諮詢委員會委員劉國恩認爲，當前醫師多點執業的步子邁得很小，其中有着行政流程上的障礙。“以前的政策要求醫生進行多點執業之前必須得到所在醫院院長的批准，而事實上，許多院長擔心多點執業會分散本醫院骨幹醫師的精力，因此很少有大醫院的院長配合這個政策。”

作爲一名北京市三甲醫院的婦科醫生，嚴正博(化名)從兩年前就開始每週在北京一家民營醫院出診半天，在問及是否徵得了所屬醫院的同意時，嚴正博搖頭表示，“根本不用問，絕對不可能同意。”他說，沒敢問的原因是早有同事在醫院領導那裏吃了“閉門羹”。

對許多醫師來說，多點執業似乎只是個美夢，他們不得不偷偷摸摸地“走穴”，每到週末，拖着行李箱，出入於機場、火車站。與會診不同，四處“走穴”的醫生們是未經所屬單位同意的。在北京市醫師協會副會長許朔看來，這種做法已經觸犯了規定，有很大的風險。

在新規中，北京市衛計委關於多點執業的門檻要求有了重大突破。許朔認爲，醫師多點執業的門檻降低是一件有利於醫患雙方的事。醫患供需不平衡，醫療資源分佈不均是我國醫療現狀最亟待解決的問題。此次，有資格的醫院法人代表和主要負責人也可以走到外面出診，一方面充分調動了優秀的醫生資源，另一方面也可以起到支持多點執業的表率作用。

政策進一步鬆綁管理如何加強

多點執業門檻的降低，對民營醫院和社區醫療服務機構是利好。劉國恩表示，當前社區醫院和民營醫院都非常需要優秀醫生，只有多點執業進一步推進，這些醫院才能擁有優質的醫生隊伍。

“好消息!”上海市第一婦嬰保健院龔曉明醫生在得知北京多點執業政策調整後立刻在微博上發表了自己的看法。他認爲多點執業進一步放開，其更大的意義在於盤活民營醫院資源，方便老百姓，倒逼公立醫院改革。

2011年北京市試行醫師多點執業後，北京和睦家醫院就公開招募能多點執業的公立醫院醫生。3年來，近50位醫生與和睦家醫院成功簽約，每位醫生的出診時間平均爲每週一天。

在招募醫生的過程中，和睦家醫院院長盤仲瑩也遭遇了很多困難。“公立醫院不願意放手，很多醫生難以得到院領導的同意，有的醫生曾表示希望可以不通過註冊直接來我們這裏多點執業。”

在記者的採訪過程中，一些公立醫院的院長對如何看待多點執業政策的調整避而不答。

作爲一家民營醫院院長，盤仲瑩表示理解公立醫院管理者的擔憂，但大可不必擔心優秀醫師資源會流失。

“多點執業的主體既可以是公立醫院的醫生，也可以是民營醫院的醫生，那麼民營醫院的好醫生同樣也可以去公立醫院執業，讓其價值最大化。”盤仲瑩告訴中國青年報記者，在和睦家的兒科醫生中，就有擅長皮膚科和心臟外科治療的醫生去公立醫院出診。

“對於多點執業，醫生自身也是有顧忌的，不僅擔心在外執業引發醫院管理層不滿，也擔心自己在其他地方出診是否能吸引患者。”作爲多點執業的積極倡導者和踐行者，龔曉明從去年開始在北京美中宜和婦兒醫院出診，在他撰寫的關於多點執業的文章中曾經提到同事們的擔憂。

而患者的擔憂在於醫生的診療質量是否會下降。“多數醫生抱怨加班多，沒時間陪家人……多點執業後，可能加重這一問題。”醫生工作關乎患者的生命問題，患者申女士擔心多點執業後，醫生可能將到掙錢更多的醫院執業視爲主業。

盤仲瑩認爲，北京市多點執業的進一步放開會促使一些醫生到民營醫院執業，但對第二、第三執業地點來說，如何加強對醫生的資質審覈、管理顯得更爲重要。

此次政策規定，開展多點執業的醫師應當按照醫師定期考覈管理的相關規定，接受各執業地點的定期考覈。

對於醫生的資質考覈和行醫權限管理，盤仲瑩表示和睦家醫院已經建立了自己的體系，但醫生行醫地點的多變和不同教育工作背景，使得掌握醫生行醫過程規範的管理和記錄更顯得重要。

“我們更需要知道多點執業的醫生在其他醫院是否有行醫不良的記錄。”盤仲瑩認爲，衛生行政部門應該考慮在本市建立信息聯網，讓每家醫院都能掌握醫生行醫的信息，爲其他執業地點提供保障。

中國社會科學院經濟研究所醫療改革與醫藥產業發展研究基地副主任王震也建議，衛生行政部門要通過監管加強對醫生的管理，如定期考覈制度、瞭解醫療過程信息，將醫生的每一個處方都記錄在案，通過聯網，對醫生行醫過程進行監管，防止醫生失職行爲的發生。

“多點執業”能否走向“自由執業”

對此次政策的調整，許朔認爲，還有一些現實問題沒有觸碰。

他表示，目前北京市許多醫生都是在跨省多點執業，北京市發佈的規定僅允許醫師在北京行政區域內開展多點執業，醫生跨省執業還是不符合規定，理論上還是違法的，而一旦在外地行醫時出現醫療糾紛，要按照哪個地區的多點執業規定來處理，就很棘手。

其次，雖然現在註冊多點執業的過程簡化了，但因爲涉及醫生收入透明化問題，許多醫生也許還會選擇繼續“走穴”，規避正規註冊後帶來的納稅問題。

一位不願具名的三甲醫院的內科醫生表示，並不會因爲政策的調整而“輕舉妄動”。在他看來，雖然政策上還給醫生們許多權利，但公立醫院醫生的晉升發展無一不與當前的體制掛鉤，許多醫生還是擔心醫院在背後給自己“穿小鞋”。“歸根到底，醫生們要的還是能實現自由執業。”

中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恆鵬認爲，降低門檻後，多點執業的成效將會加強，但不能抱太大希望。

在他看來，醫師還沒有擺脫事業單位身份的束縛，不廢除醫生的事業單位編制身份，不放開醫生自由執業，優秀醫生下沉到社區就始終是一句空話，分級診療體制也無從建立，看病難困境無從緩解。

醫生們離“自由執業”究竟還有多遠?許多醫生表示即便可以“多點執業”但仍不夠“解渴”。十八屆三中全會提出了要逐步取消醫院的行政級別，但從醫改進程中出臺的一系列政策來看，“自由執業”的身影難尋。

對於自由執業能否實現，劉國恩表示無法預測，但可以肯定的是，現在推進的醫改工作是在往自由執業的方向發展。

“自由執業實現的阻礙不在於事業編制的存在，而是事業編制本身帶來的強大優勢和特權，如果事業單位工作的待遇和民企沒有很大區別，事業編制便沒有太大的意義，所以改革的目的就是要逐步減少事業編制所附帶的特權。”在劉國恩看來，大醫院長期以來形成的科研中心、科研平臺、技術平臺、品牌、退休待遇等優勢和特權將醫生牢牢綁定在大醫院中，一旦醫生要走出大醫院去自由執業，便會失去在大醫院的待遇。

“通過改革社會保障制度，讓在任何醫院工作的醫生退休後都有退休金的保障，醫生不會因爲走出大醫院就失去科研立項等機會。如果能夠逐步將大醫院的特權減少，就會減少醫務人員走出大醫院的成本，這樣，事業編制的有無便不再重要，自由執業就會越來越可行。”劉國恩說。