老年人“高壓高、低壓低”應謹慎使用降壓藥

無論男性女性，在50歲以後，收縮壓通常會隨着年齡的增加而升高，但舒張壓卻呈降低的趨勢。這主要是由於隨着年齡增加，動脈管壁的鈣和膠原沉積增多，而彈力纖維出現退行性改變，使大動脈的彈性和順應性逐漸降低，即所謂“血管硬化”。而高血壓本身，又會加速這種“血管硬化”的過程，從而形成惡性循環。由於大動脈彈性減退，脈搏波傳導速度增快，反射波抵達中心大動脈的時相從舒張期提前到收縮期，導致收縮壓升高、舒張壓降低。美國的一項調查顯示，70歲以上的老年高血壓患者中，90%以上表現爲單純收縮性高血壓。

治療高收縮壓伴低舒張壓時，不應侷限於降低血壓，還要兼顧降低動脈僵硬度、改善大動脈彈性的措施。治療目標是選擇性地降低過高的收縮壓、不降低甚至適當提高過低的舒張壓，從而縮小脈壓差。對於老年人，收縮壓升高是發生心腦血管事件的重要危險因素。由於老年人動脈存在不同程度的動脈硬化，動脈僵硬度增加，大動脈彈性減弱，會導致脈壓增大、血壓以收縮壓升高爲主、血壓波動較大等變化。故對於一般老年性高血壓患者，理想控制血壓仍有一定難度，一般可採用常規劑量的1/3作爲起始量，緩慢、謹慎地調整，直至血壓達標。

典型病例介紹

患者，男，65歲。高血壓病史15年，最高血壓180/80毫米汞柱。近5年出現收縮壓升高，舒張壓下降，脈壓增大。曾服用硝苯地平緩釋片治療，血壓下降爲140/55毫米汞柱，自覺頭暈不適。檢查發現血脂及血漿同型半胱氨酸升高，開始服用調脂藥物，降壓藥物方案調整爲：辛伐他汀每晚20毫克，馬來酸依那普利葉酸片每天1片(依那普利5毫克/葉酸0.4毫克)，吲達帕胺片半片/天(2.5毫克/片)。15天后血壓調整爲160/70毫米汞柱，遂加大吲達帕胺片用量爲1片/天，7天后血壓下降爲155/70毫米汞柱，加用左旋氨氯地平2.5毫克/天。1個月後，複查血脂等指標下降;血壓穩定在140/70毫米汞柱左右，未自述不適。

“高低相伴”的高血壓治療藥物

臨牀上用於治療高收縮壓伴低舒張壓的藥物主要有以下幾類。

硝酸酯類藥物硝酸酯可增強動脈壁的舒張功能和改善大動脈彈性，降低收縮壓的作用大於降低舒張壓，發揮作用較快。研究表明，口服硝酸酯治療可使收縮壓下降，縮小脈壓差，對舒張壓過低的老年高血壓患者尤爲適用。但口服藥物降壓力度不及靜脈給藥，且長期服用會產生耐藥性。

他汀類藥物他汀類不僅能調節血脂，而且具有改善動脈彈性的作用。但它改善動脈彈性和縮小脈壓的作用相對較慢，需要長期治療才顯示療效。同時對胃黏膜有刺激作用，會導致血清酶指標升高、橫紋肌損傷、乏力等不良反應。

ACEI和ARB血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)改善動脈彈性的作用最強，部分作用通過血壓下降獲得。但有些患者服後會出現乾咳等不良反應。

鈣拮抗劑鈣拮抗劑可使血管平滑肌舒張、血壓下降、動脈管徑擴張。氨氯地平在有效降低收縮壓及脈壓的同時，能明顯改善血管內皮依賴性舒

張功能，逆轉頸動脈內中膜厚度，延緩粥樣斑塊形成。硝苯地平控釋片也能明顯增加大動脈的順應性和擴張性，阻止或逆轉大動脈肥厚，增加動脈彈性。老年收縮期高血壓的大型臨牀試驗已證實，長期用鈣拮抗劑治療可明顯降低心腦血管病危險。建議老年人服用控釋片，可達到穩定的血藥濃度。如硝苯地平控釋片，每日口服一次30毫克，或氨氯地平每日口服一次5毫克。不主張口服硝苯地平片，因其降壓速度快，易誘發腦供血不足。

利尿劑研究發現，鈉攝入過量可影響動脈的擴張性及順應性，並使動脈壁厚度及間質膠原顯著增加。小劑量的利尿劑可預防膠原聚集並緩解動脈僵硬度。臨牀試驗已證實利尿劑在降低血壓的同時，能夠明顯減少心腦血管病的患病率。目前已將利尿劑作爲老年單純收縮期高血壓的首選藥，但宜小劑量聯合用藥效果較好。

醛固酮拮抗劑醛固酮可促進動脈內膜和動脈血管間質纖維化、中層膠原增生，使血管和心肌的僵硬度增加。小劑量螺內酯與血管緊張素轉換酶抑制劑合用，可降低體內較高的醛固酮活性，控制膠原增生。安體舒通20毫克/天，具有保鉀作用，建議與排鉀利尿劑氫氯噻嗪同服。

降低高同型半胱氨酸血癥的藥物調查表明，血漿同型半胱氨酸升高與動脈粥樣硬化和老年收縮期高血壓發生有密切關係。因此，長期補充葉酸和維生素B6有可能降低血漿同型半胱氨酸水平，從而改善動脈彈性。目前有複合製劑馬來酸依那普利葉酸片，每天1片口服。

糾正各種危險因素也能延緩動脈硬化的發展，如對血糖增高者給予胰島素增敏劑改善胰島素抵抗，亦可改善動脈順應性。許多非藥物療法，如改變生活方式、戒菸、減少壓力、有氧鍛鍊、飲食控制、優化食譜包含增加不飽和脂肪酸的攝入、減少鹽的攝入等也能延緩動脈硬化的發生和發展。

要特別注意防止發生低血壓

必須強調，世界各國專家們對高血壓治療的共識是，對於高血壓患者，治療的獲益主要取決於血壓控制的程度，而不在於選用哪一類藥物。但如果患者有合併疾病，選擇藥物時還應充分考慮。例如，合併腎功能不全的患者，應優先選用ACEI或ARB;而合併心力衰竭的患者，則應優先採用β受體阻滯劑;對於合併前列腺增生或使用其他降壓藥而血壓控制不理想的患者，α受體阻滯劑也可以考慮應用。

老年人採用降壓藥物治療，需要特別注意防止體位性低血壓的發生。對於老年患者，特別是身體虛弱的老年人，除非有緊急降壓的指徵(如高血壓腦病或嚴重心絞痛)，一般可採用常規劑量的1/3劑量作爲起始量，在監測血壓的情況下，每2～4周適當增加劑量。如達到常規劑量後，血壓仍未控制到目標水平，則可加用第2種降壓藥，同樣需逐漸增加劑量。對舒張壓明顯偏低的患者，使用降壓藥治療應當更爲謹慎。我國2010年高血壓指南建議，當舒張壓<60毫米汞柱，如收縮壓<150毫米汞柱，則觀察，可不用藥物;如收縮壓在150～179毫米汞柱，則謹慎用小劑量降壓藥;如收縮壓≥180毫米汞柱，則用小劑量降壓藥。降壓藥可用利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI或ARB等。

總之，讓老年收縮期高血壓伴舒張壓過低的患者保持理想的舒張壓水平是治療的難題。多數降壓藥物在降低收縮壓的同時也降低舒張壓。因此，舒張壓過低的高血壓患者必須配合使用改善動脈彈性的藥物;同時在降低收縮壓時須注意舒張壓的變化。其治療目標是，儘可能地將收縮壓降至接近140毫米汞柱，而舒張壓不要低於70毫米汞柱或以下，尤其是不能低於60毫米汞柱。