北京兒童醫院兒科急診 高峰時一天接診超千人
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首都醫科大學附屬北京兒童醫院急救中心門前,一輛紅白相間的120急救車緊急制動。從車裡被抱下來的是一個3歲女童,高燒伴著腹瀉。她被送到急救中心的內科搶救室,迎上來的是女大夫廖琨,迅速做診斷、開藥方、制定治療方案。
此時是下午1點半,這是廖琨大夫今天負責的第26個患者。從救護車停車到孩子確診,整個過程不到10分鐘。“還好,孩子病情不是特別嚴重,情況也不復雜。如果是危重病人,需要立刻搶救,判斷的時間就得按秒計算了。”
40歲的廖琨大夫是兒童醫院急診團隊的普通一員,這個只有20多人的團隊全年無休,每天三班倒。高峰時,急診科一天的接診量超過1000人,大多數情況有五六百人。這是兒童醫院節奏最快的科室,也是最先面對危重病患的科室。
呼吸機前的“一二四家庭”
廖琨大夫這天值的是白班,從早上8點到下午4點。
7點半還沒到,她就已經到崗了,首先要做的是和夜班大夫交班。急診科的病患每日更新,有的送來搶救完了需要觀察;有的還需進一步治療,就轉到其他科室。所以,交接班需要詳細瞭解病情。
標準流程是,夜班大夫和白班大夫一起拿著病歷,一個病床一個病床地交流病情,很多時候,主任級別的老大夫也會參與進來。夜班大夫拿著病歷:“這個叫劉然(化名),14個月,是昨天晚上送來的,發燒、抽搐,現在情況基本穩定。”廖琨就在一邊記錄,同時觀察病患的體徵。
走一圈下來,大約30個病患需要一個多小時。到9點多鐘,夜班大夫才能正式下班,廖琨也開始她白班的工作。
接下來要做的是在每個患者的病歷本上補充當天的最新治療方案,做什麼化驗、用什麼藥、還需要什麼檢查、再聯絡哪些科室配合治療,事無鉅細,密密麻麻地寫在病歷上,同時還要錄入電腦。
這個過程並不順利,因為總被患者家屬打斷。有的家長問,拍完片子是不是可以就出院,第二天再來拿結果。有的催,什麼時候能轉到住院部。有的過來通報,孩子又腹瀉了。這邊還沒一一解釋完,那邊從搶救室傳來家長的喊聲:“大夫,孩子不舒服,麻煩您過來看看!”
廖琨立刻暫時扔下手裡其他不太緊急的工作,跑到病床前。這是個16歲的女孩,佩戴著氧氣面罩、連線著生命體徵監測儀,表情有些痛苦。廖琨仔細查看了病歷和儀器資料,沒有太多異常。原來,家長只是覺得孩子輸液痛苦,希望改成服藥。廖醫生將方案從一天輸液兩次改成一次,外加服藥。廖醫生最後一次跟家長陳述孩子的病情,“今天早上孩子血壓正常,但是病初容易發熱和血壓下降,病情容易反覆。如果有情況,隨時來醫院。家裡可以備一個血壓計隨時監測。”
搶救室的牆上不止一塊提示牌寫著,“請就診時只有一位家長陪同”,“病床旁留一位家屬陪床”。但是“一二四家庭”才是實際的標準配置。急診科副主任高恆淼說:“一個孩子兩位父母四位老人,病床邊六雙眼睛盯著一個孩子。兒科急診大夫,壓力特別大,隨時有可能好幾個家長過來找你。”
兒童永遠有想不到的意外
接近中午11點,廖琨終於把所負責區域所有30個病床全部巡視完,也更新完了病歷,但她遠沒到可以吃飯的時間。急診的特點就是,隨時會有意外發生,而兒童的意外永遠無法預料。
“大夫,您給我孩子看看,他剛才說嘴裡辣,我問他,他說是把電池咬破了,吃了電池液,我在網上看,電池液好像還挺危險的……”一個年輕的媽媽帶來三歲的兒子小田。
“來,孩子,張嘴看看。現在還辣不辣?說實話啊,辣不辣?”
“嗯……辣”,小田藏到媽媽身後。
“現在看口腔裡沒什麼問題,去驗血吧。”
剛送走小田,廖琨又迎來一個小女孩小美。小美不小心打破了溫度計,當媽媽正打算嚴厲批評的時候,小美害怕地躲開,同時下意識地把沾著水銀的手指伸到了嘴裡。
“這個,拍片子,再過來看一下吧。”
這是兒童急診經常遇到的意外狀況,在廖琨看來,倒已經習以為常。
“孩子,你根本沒法琢磨,什麼東西都可能吞了,我們大人根本不會往嘴裡放的東西,他們都有可能放進嘴裡。”筆帽、藥片、鋼絲……所有這些,都有可能對兒童造成生命危險。廖琨說,不起眼的果凍已經奪走了很多幼小的生命。
“電池液裡有腐蝕性物質,溫度計裡有水銀,筆帽、藥片容易嗆到氣管。我們曾經還遇到一個病例,孩子初步檢查判斷是得了主動脈夾層瘤,但是這一般極少發生在兒童身上。進一步檢查發現,孩子吞進去一根洗碗用鋼絲球上的鋼絲,看上去像瘤。鋼絲已經穿破食道,到了主動脈,主動脈如果破了就有生命危險。當時立刻進行了心外手術,才搶救過來。”
在廖琨17年的從醫經歷中,遇到過從父母懷裡摔到地面顱內出血的,也遇到過從七樓摔下只是輕微擦傷的病例。“你問我有什麼意外情況,其實每天都是意外情況。”
搶十幾秒挽救一個生命
下午1點半救護車送來的這第26個患者,是廖琨這一天最緊急的治療。忙完了,她才有空跟同事輪換著吃點午飯。
如果遇到危重病患,廖琨就成了一個全能戰士。一般情況下,急救車送來的病患,必須先在分診臺由護士進行分診。但當病患是兒童時,分診就形同虛設。高恆淼主任既無奈也理解:“家長很容易激動,必須第一面就見到醫生。怎麼說呢,我們也理解。不過直接見醫生有利有弊,有利的是真正危重的病人立刻就能得到搶救,不利的是有些並不危重的病人佔據了醫療資源。”
急診科將搶救進行了分級,用紅、黃、綠分別代表病患的危重程度。第一級的紅區代表瀕危病患——生命體徵不穩定,必須立刻進行搶救治療。現在,即便按照標準的分診程式,在最緊急的情況下,危重病患從下救護車到紅色搶救區,也只需要十幾秒時間。
“大夫們很清楚,搶這十幾秒,很可能就能搶救一個生命。”廖琨說。
搶救之後,病患會按照病情被送到不同科室或者繼續留在搶救室觀察。觀察的結果並不一定都是樂觀的。
1歲的小晨躺在搶救室裡已經有幾天了,他為遏制惡性腫瘤而進行化療。腫瘤雖然已經切除,但代價是嚴重的腎衰竭。“腎衰竭已經到了五期,很難了。”小晨的家人從今年1月開始為孩子的病奔忙,奶奶追問,這會不會對孩子的未來有影響。廖琨一時語塞,還是決定實話實說:“他能不能活到那時候還是個問題。”小晨的父親對此稍有心理準備,而小晨的母親則已經紅了眼睛。
高恆淼主任說:“很多時候,實話實說並沒那麼容易,面對瞬間崩潰的家長,醫生也是一種煎熬。”
幾乎每名醫護都捱過打
下午4點,下一位輪班的醫生已經早早等候在一旁,廖琨寫好手頭的病歷,帶著下一班醫生交代著搶救室裡各個病患現在的情況、白天的變化。早上住滿的搶救室,這時已經空了一半,交完班的廖醫生卸下一身重負。接下來的一天,她將值夜班。白班(早8點到下午4點)、大夜(晚10點到早8點)、小夜(下午4點到晚10點)、下夜班、休息。一年365天,廖琨的日子總是被切割成一個5天,又一個5天,周而復始。兒科急診大夫,沒有周末、沒有黃金週、沒有春節甚至連休年假的資格都沒有。“我們白班時間沒達標,所以沒有年假。”廖琨說,同事們連生病都得扛著,因為實在人手週轉不開。11歲的女兒對當醫生的媽媽充滿崇拜,但廖琨說,堅決不會讓女兒當大夫,實在太累,“吃力不討好”。
面對著情緒失控的家長,兒科大夫時刻有可能被呵斥甚至拳腳相加。高恆淼主任說,有時候完全不知道是哪句話或者哪個舉動就惹怒了家長,急診科的每一個大夫護士幾乎都被家長打過。
工作時間長,搶救風險高,讓急診科很難留得住人。“急診科的大夫培養非常難,首先必須是全科,每個科室都要呆幾個月,還要去ICU,要學急救,這至少要4年時間。但是,急診這邊強度高、壓力大、搶救還有風險。所以急診科很難挑到人,挑到了也有可能幹幾個月就走了。”高恆淼主任說,目前我國在國家層面對兒科急診大夫的培養還沒有統一的體系。“所以,每一個留在兒童醫院急診科的大夫,都非常珍貴。”
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