內鏡、神經導航經蝶技術切除蝶竇病變

顧建文，博士導師、神經外科學教授，空軍總醫院副院長。

垂體瘤是神經外科一種常見的良性腫瘤，佔顱內腫瘤的10%，其發生率有增多的趨勢。近幾年來微侵襲神經內鏡endoscopic技術的不斷成熟使得垂體瘤的手術治療有了更多的選擇，而神經內鏡下單鼻孔經蝶transsphenoidalapproach切除垂體瘤有損傷小、取瘤方便、美觀不留瘢痕、病死率低和患者恢復快等優點。隨着現代醫學影像學的發展，內窺鏡技術不斷獲得提高並逐漸用於醫學臨牀多學科，內窺鏡技術在經蝶竇垂體瘤手術中的應用也逐漸增多，神經內鏡下單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除手術是目前較先進的一種手術方法，同傳統的開放式手術比較，具有手術路徑更加簡單、面部無切口、損傷小、痛苦少、術後恢復快、併發症少等優點。隨着微創神經外科技術的發展，神經內鏡技術已爲越來越多的神經外科醫生所採用。

擴大經蝶入路爲傳統經蝶手術的改良，其暴露範圍和操作自由度大，能夠切除累及蝶鞍、蝶竇和中上斜坡區域的病變，因而在神經外科領域逐步得到廣泛的應用。1987年，Weiss首先應用並命名了擴大經蝶入路。近年來，隨着手術條件和設備的不斷髮展，特別是神經導航、神經內鏡及術中MRI的輔助，使得擴大經蝶入路在臨牀上得到越來越廣泛的應用，目前已可應用於巨大垂體腺瘤、脊索瘤、腦膜瘤等多種鞍區、海綿竇區及斜坡區的病變，並取得了滿意效果。目前國內在擴大經蝶手術中全程採用內鏡操作的單位並不普遍，其原因主要有：

內鏡提供的是二維圖像，缺乏深度與層次感;對手眼協調能力要求高，操作不習慣;通常使用單手操作器械，對於術區較大出血及質地較硬的病變處理較爲棘手;內鏡和器械在相對狹小的空間裏，易相互干擾而增加操作困難;常規經蝶器械由於角度和功能的限制，難以處理術中出現的複雜情況。因此，受到上述多種因素的影響，對於擴大經蝶甚至常規經蝶入路手術，國內許多單位仍全程或主要使用顯微鏡進行操作。

顯微鏡操作必須使用經蝶牽開器方能暴露術野，但牽開器的使用會對內鏡觀察和器械操作的範圍及角度造成很大限制，從而影響手術操作。在擴大經蝶入路中不使用牽開器，而是利用鼻腔內狹小的自然間隙，打開蝶竇前壁後將內鏡置入蝶竇腔內，因鼻腔粘膜具有一定的伸縮性，這樣可以擁有更大的操作自由度。採用雙側鼻孔入路，可有效擴大手術器械的操作空間，通常將內鏡置於一側鼻腔，然後將器械分別置入兩側或一側鼻腔進行操作，可獲得不同的操作角度。採用專用的內鏡氣動固定臂，可任意變換角度，實現了顯微鏡下的“雙手”甚至“三手”操作，從而能更好地處理術中出血及分離病變，同時，固定臂與助手手持內鏡相比更爲穩定，避免了因助手移動而導致的誤操作。採用各式改良的內鏡器械，其中最具代表的爲我們自行改造的帶電凝功能的不同直徑和彎度的吸引器，可同時起到吸引器、剝離子和電凝的作用，能夠在不同部位出血時始終保持清晰的術野，從而快速電凝止血，還有助於瘤腔內各個盲點部位殘餘腫瘤的切除。對於蝶竇氣化良好、顱底骨質完整的病例來說，藉助術前影像和術中內鏡所見，通常可以達到滿意的手術效果。然而，當病變生長範圍廣泛、顱底骨質遭到顯著破壞時，術中結構往往難以辨認，易於導致周邊重要結構的損傷和病變殘留。神經導航的應用能夠較好地解決這一問題，有助於提高手術成功率、降低手術併發症。同時，與腦內病變相比，顱底病變因其毗鄰的骨性結構標誌較爲固定，導航的精確性受漂移和術中腦脊液釋放等因素的影響較小。GE電磁導航採用顱面部的生理骨性結構如鼻尖、內眥、乳突等作爲標記，經過術中實際操作驗證，其精確度足以滿足手術需要，還可有效縮短導航準備時間。在切除病變的過程中可隨時瞭解病變切除的程度及操作到達的部位，從而有效提高手術安全性和手術效率。此外，神經導航可以選用CT、MRI、PET等多種圖像數據進行導航neuronavigation，MRI對於海綿竇、頸內動脈、視神經、正常垂體等軟組織結構的顯示優於CT，但對蝶竇、顱底等骨性結構的顯示則不如CT。有研究表示，在相同的條件下，CT導航註冊時差生的影響誤差較MRI小，導航準確度更高。最好還是在暴露病變前使用CT導航，而切除病變過程中採用MRI導航，這樣可以充分結合兩種導航方式的優點，達到更高的手術精確度。雖然神經導航在經蝶手術中產生的漂移較小，但對於骨質缺損嚴重的病例，在切除腫瘤過程中，其周邊結構如顱底硬膜、正常垂體等結構仍可能發生移位，從而導致判斷誤差。因此，不可機械地按照導航的指示，而應同時利用內鏡的優勢，多從各角度觀察，判斷周邊結構與腫瘤的真實關係。綜上所述，對於大型複雜的蝶斜區病變，神經導航與神經內鏡的配合使用是一種良好的組合方案，可綜合利用兩者的優勢，爲術者同時提供實時的手術方向指引和自由的器械操作範圍，有助於術中精確定位、提高手術切除率、減少嚴重併發症，從而使擴大經蝶入路得到更爲廣泛的應用。

然而，由於手術器械和操作技巧的限制，目前國內的擴大經蝶入路在手術效果和術後併發症等方面仍存在一些問題。應用神經導航系統輔助全程內鏡技術開展擴大經蝶入路手術效果良好，。具體可應用GE公司神經導航系統;德國Zeppelin神經內鏡系統，高清數字錄像系統，：附內鏡氣動臂固定系統，各種角度與直徑的直頭及彎頭吸引器(帶自制電凝功能);美國Medtronic高速氣動鑽，配經蝶專用磨鑽。患者術前1d行頭顱螺旋CT掃描(軸位，層厚1mm)，不貼標記。進行三維重建及術前計劃。手術當天患者全麻插管後，頭架固定頭部。病變均採用雙側鼻孔入路。手術操作前使用副腎鹽水棉片充分收縮雙側鼻腔粘膜及擴大鼻腔空間，於雙側鼻中隔與中上鼻甲後方的蝶竇隱窩處分別找到蝶竇開口，用電刀沿蝶竇開口向下方切開蝶竇前下壁的鼻粘膜，並向外推開。用高速磨鑽或咬骨鉗向中線擴大開口，同時磨除骨性鼻中隔根部，以擴大器械操作範圍。暴露鞍底及病變後，氣動臂固定內鏡，使用“雙手”或“三手”操作器械，根據導航定位，磨除或咬除鞍底骨質，需注意避開頸內動脈、視神經等重要結構。如鞍底硬膜仍完整，“+”字切開硬膜，如鞍底硬膜已破壞，則擴大硬膜切口，然後綜合運用刮圈、取瘤鉗、各類角度吸引器等器械分塊切除腫瘤，在切除過程中隨時進行導航定位，同時結合內鏡觀察所見，瞭解切除範圍及到達部位，尤其注意避開頸內動脈、基底動脈、視神經及可能殘留的正常垂體等。病變切除完畢後，將鏡置入瘤腔，結合神經導航從各角度觀察是否存在腫瘤殘留，並視情況予以進一步切除。術中注意觀察是否存在腦脊液漏，可採用壓迫頸內靜脈、呼吸球囊鼓氣等方式，如發現存在腦脊液漏則採用自體脂肪組織、凝膠海綿或人工硬膜予以修補，鞍底保持開放。最後將鼻腔粘膜復位，一側或雙側鼻腔填塞膨脹海綿。