三問宮頸癌疫苗：二價四價夠用嗎 何時接種效力高

宮頸癌疫苗分爲二價、四價、九價。價越高，預防比例越高。國內可以預約接種的二價、四價疫苗，已經退出了美國市場，不是因爲安全性或疫苗效力問題，而是價格問題。目前世界衛生組織對這3種疫苗的推薦沒有偏好。

九價疫苗沒有進入我國，與疫苗註冊制度有關，卡在了臨牀試驗上。專家建議應推動疫苗註冊制度的改革，還應儘快開展全國性流行病學調查，摸清婦女感染的主要病毒類型，推出相應的多價疫苗，更好地保護女性健康。

問二價四價九價，三種疫苗有何區別

宮頸癌多是人乳頭瘤病毒（HPV）感染所致，是發病率僅次於乳腺癌的女性惡性腫瘤。我國每年約有10萬新發病例，每年約3萬婦女死於這種癌症。目前，全球已有3種HPV預防性疫苗獲得美國食品與藥品監督管理局批准上市，分別爲二價HPV（含有HPV16和18型病毒L1蛋白）、四價HPV（含有6、11、16和18型病毒L1蛋白）和九價HPV（含有6、11、16、18、31、33、45、52和58型）疫苗。

經國家食藥監總局批准，我國目前可接種的是二價和四價HPV疫苗。國外上市後監測數據和在我國臨牀試驗數據顯示，這兩種疫苗在國外使用10年左右，均是安全的。現有證據未提示HPV疫苗有安全性的顧慮。

目前已知有170多種不同類型的HPV。中國醫學科學院腫瘤醫院腫瘤流行病學研究室主任喬友林教授說：“HPV病毒廣泛存在，但其中僅有10餘種高危型別與人類惡性腫瘤關係最爲密切，6種低危型別與溼疣有關。其中HPV16型和18型是兩種風險最高的病毒株，70%以上的宮頸癌發病和這兩型病毒感染有關。換句話說，接種涵蓋16型和18型HPV疫苗，可預防約70%的宮頸癌；而九價HPV疫苗將預防比例提高到90%。”

“選擇接種哪種疫苗，可以根據疫苗的可及性和可負擔性等因素考慮。”中國疾控中心免疫規劃中心主任醫師余文周說，2009年美國免疫策略實施委員會建議中，對兩種疫苗沒有選擇的偏好。在國內上市的兩種HPV疫苗對HPV16和HPV18可提供高水平保護，在預防宮頸癌方面具有相似的效力。目前世界衛生組織關於HPV疫苗的立場文件中，對3種疫苗的推薦也沒有偏好。各地人羣可以根據目前可獲得的疫苗種類和價格，自願進行接種。

問何時接種宮頸癌疫苗效力最高

“接種HPV疫苗不會導致癌症，也不會影響生育。”余文周說，現有3種疫苗都利用DNA重組技術，疫苗不含活的生物製品或病毒DNA，因此沒有感染性。HPV疫苗也不含抗生素和防腐劑。動物實驗中尚未發現接種HPV疫苗對生殖、妊娠、胚胎髮育等發生直接或間接的不良影響，但由於未設立良好的對照研究，作爲預防措施，不推薦孕婦接種HPV疫苗。

針對因注射疫苗出現不良反應的新聞，喬友林指出，以往的滅活或減毒活疫苗是將病毒注入體內，刺激肌體產生免疫反應，這種疫苗中的病毒會有毒性復活的可能；通過基因工程改變的HPV疫苗，是蛋白外殼，不具備傳染DNA，沒有任何感染性。但HPV疫苗的接種可能會造成一些不良反應，如局部的紅腫疼痛以及發燒、頭暈、噁心等全身症狀，這都是疫苗肌肉注射後身體對異源性蛋白的常見反應，絕不代表疫苗不安全。

越早接種，疫苗效力越高，越符合成本效益。世界衛生組織要求，HPV疫苗需要儘可能在性活動前接種，即在第一次暴露於HPV感染前接種。

“發生性行爲，可能會感染病毒，再接種疫苗，保護效果就差。”北京大學腫瘤醫院婦瘤科主任高雨農說，有性行爲後並非一定感染病毒，接種疫苗依然有效。接種疫苗是一級預防，從根本上預防宮頸癌這一致命性疾病。能接種宮頸癌疫苗的，應儘可能地接種。

HPV疫苗能不能實行免費接種？經專家諮詢委員會論證通過後，國家衛生計生委會同財政部提出將有關疫苗納入國家免疫規劃的建議。HPV疫苗屬於第二類疫苗，但目前我國需要納入國家免疫規劃的第二類疫苗比較多。“第二類疫苗納入國家免疫規劃，會有一個優先的順序。”余文周說，HPV疫苗價格較高，目前沒有國內廠家生產此疫苗，因此在短期納入國家免疫規劃難度較大。將來可能會以多種方式推動第二類疫苗納入國家免疫規劃進程，如國家財政支持，或是通過醫療保險的方式。

問我國疫苗研發、註冊的短板在哪裏

HPV疫苗在國內獲批，爲廣大女性帶來福音。但不少人仍想去境外接種，因爲擔心國內的疫苗是美國剔除的“淘汰貨”。

余文周表示，2014年美國食品藥品監督管理局批准九價HPV疫苗上市。2015年2月，美國免疫策略實施委員會對3種HPV疫苗的選擇沒有任何偏好。由於美國疾控中心與疫苗生產廠家協商價格，價格基本一致，到2016年美國市場上使用的均是九價HPV，2016年4月以後所有簽約合同也只有九價HPV，也就是說二價和四價HPV疫苗主動退出了美國的市場。二價和四價HPV疫苗退出美國，不是因爲其疫苗安全性問題，也不是疫苗效力問題。

HPV疫苗於2006年由美國食品藥品監督管理局批准上市，並獲得世界衛生組織的認可。HPV疫苗在我國上市晚，這與我國疫苗註冊制度有關，應推動疫苗註冊制度的改革。

“九價HPV疫苗屬於新藥，需要在我國註冊上市。”余文周說，藥品註冊需要提出申請，並在我國開展臨牀試驗。臨牀試驗完成後，疫苗經國家食藥監總局批准註冊方可上市。註冊週期的長短，要看臨牀試驗完成的情況。

喬友林說，HPV疫苗的漫長審批路正是卡在了臨牀試驗上。按照國家食藥監總局的要求，作爲一種預防癌症的疫苗，其有效性要通過疫苗組與對照組發生宮頸癌或癌前病變的有統計學差異的比例數來衡量。也就是說，要求在測試對象中，不使用疫苗的對照組出現一定數量的確診癌症或宮頸上皮內瘤變病例要明顯多於使用疫苗組，才能證明疫苗對使用者有預防作用。一般來說，以前一種進口新藥或疫苗僅從申請到獲批進行臨牀試驗，就需要1年左右的時間；到最終獲批進入中國患者使用平均需要5年。

“我國疫苗研發水平特別是宮頸癌疫苗研發上，與國外先進國家相比有差距。”余文周說，我國會盡快引進九價HPV疫苗，同時加快國產HPV疫苗註冊審批。幾種疫苗會並存一段時間，也有可能研發出更多型別的HPV疫苗。

喬友林說，2017年底，已經有4個廠家研發的九價HPV疫苗獲得國家食品藥品監督管理局的開展臨牀試驗的批准，至於何時、哪個廠家的臨牀試驗最終能通過國家食藥監總局的註冊審批還不知道。

高雨農說，我國應儘快開展全國性流行病學調查，摸清婦女感染的主要病毒類型，找到真正的高危病毒類型，推出相應的多價疫苗，更好地保護女性健康。

余文周說，HPV疫苗接種對象爲大年齡兒童和成人，HPV疫苗接種會推動我國成人免疫工作的開展，國家會盡快制定HPV疫苗接種指南，指導HPV疫苗接種。總體上，我國疫苗發展要着眼於公衆需求，加快新疫苗的研發；研發聯合疫苗，優化我國兒童免疫程序；開發成人用疫苗，推廣成人免疫，如成人流感疫苗、肺炎疫苗、帶狀皰疹疫苗等接種。