肺癌防治出現拐點

受訪專家：首都醫科大學肺癌診療中心主任、中國胸外科肺癌聯盟主席支修益

自從1978年邁入北京第二醫學院(現首都醫科大學),我在醫學道路上已走了整整40年,有幸趕上了改革開放,參與了我國肺癌防治和研究的各個階段,見證了我國醫學進步的全過程。這些年,我最大的感觸是:要想成爲好醫生,除了做好本職工作,還要積極參與疾病防治、醫學教學、臨牀研究、患者教育和癌症康復工作,最終目的就是推進我國肺癌臨牀診療健康發展。

肺癌防治歷經多個“拐點”

建國初期,我國結核病發病率高居不下,肺癌還不是常見病。隨着國家對結核病防控工作的重視、相關防癆機構的建立和完善,以及世界衛生組織對中國防癆工作的大力支持,上世紀80年代,出現了第一個“拐點”:結核病發病率呈下降趨勢,肺癌發病率逐漸上升;需要外科手術干預的肺結核病人越來越少,而肺癌病人越來越多。目前,中國肺癌的發病人數和死亡人數均佔世界的35%左右。

當時,我國肺癌患者中70%～80%是肺鱗癌和小細胞肺癌,且男性佔多數。近20年來,肺癌病理類型出現了新的“拐點”。隨着胸部CT肺癌篩查項目的普及,更多的肺部小結節被發現。肺鱗癌和小細胞癌發病率呈下降趨勢,而周圍型肺腺癌發病率逐漸上升,已佔70%以上,不吸菸女性肺腺癌發病率也在上升;外科手術的患者中,早期周圍型肺腺癌患者較多,腫瘤內科和呼吸科晚期肺腺癌患者數量也呈上升趨勢。

這兩大“拐點”受歷史、環境、不良習慣等因素影響,是一個漫長的積累過程。值得一提的是,中國肺癌治療發展也出現了“拐點”。

1983年,我剛畢業時,肺癌的診斷、評估還要依靠胸片。後來,國內引進8排CT,檢查需要一個多小時。慢慢的,16排CT、32排CT的更新讓檢查時間越來越短,64排CT僅需3分鐘。檢查技術的更新換代,讓結節識別率逐步提高,使肺癌的早期發現成爲可能。此爲檢查“拐點”。

以前傳統胸外科手術需全程手工操作,要先打斷患者一根肋骨,再切開胸腔,切口有四五十釐米長,患者一般需住院三週以上。後來採用器械打結、縫扎,傷口縮小到幾釐米。近20年來,中國又迎來了胸腔鏡手術,完全用器械操作,切口只有兩釐米左右,操作時間越來越短,患者兩三天就能出院。此爲手術“拐點”。

40年前,化療藥物副作用大、療效差。如今,靶向藥物針對性殺滅癌細胞,不影響健康細胞,讓肺癌成爲真正的慢性疾病。緩解癌症副作用的藥物也在更新換代,讓患者能更體面、有尊嚴地接受治療。此爲藥物“拐點”。

更可貴的是,以前肺癌治療是“單兵種作戰”模式,外科主張用刀,內科主張藥物治療,放療只着重於放療。而現在,“海陸空”聯合對戰肺癌,胸外科、腫瘤內科、呼吸科、化療科,聯合新興的影像科、病理科、檢驗科,形成多學科工作模式,中西醫聯手共抗腫瘤。此爲作戰模式“拐點”。

改革開放後,國家爲更多醫生提供了走出國門交流的機會。目前,我國肺癌的早診技術已接近發達國家水平,但醫療水平均質化不足、醫療資源分配嚴重不均,欠發達、貧困地區的醫療水平落後現象依然存在,新技術推廣、防病抗病篩查普及度不高,限制了肺癌的防治進展。很多小城鎮患者一輩子沒拍過CT,發現周圍型肺腺癌時已到了晚期。實際上,如果能早發現,通過手術治療,患者的5年和10年生存率都會很高。所以,我希望從沒做過CT篩查的老年朋友,至少用CT給健康留個“底板”。當然,早診的同時也要避免過度診療。

此外,我國自主原研的新藥很少,治療不得不依託國外公司研發的藥,導致我國醫保費用猛增,因病致貧、因病返貧現象屢見不鮮。這種情況一時無法改變,因此做好農村、貧困地區的腫瘤防治工作,是我們未來要努力的方向。

致癌元兇也在發生變化

隨着經濟的發展和生活條件的改善,肺癌致病元兇不斷增加,可歸結爲“五氣”,即室外大氣污染、室內空氣污染、廚房油煙氣、揮發性有機物污染以及愛生悶氣。室外大氣污染就是霧霾。工業發展、汽車數量猛增,空氣主要污染物從PM10變爲PM2.5,從大顆粒到可吸入顆粒,導致女性肺腺癌患者越來越多。

室內空氣污染中,二手菸的危害不容忽視。菸草中至少有69種致癌物質,二手菸更甚,含有幾百種有毒或致癌物質,包括甲醛、苯、氯乙烯和氫氰酸等。相對來說,二手菸對女性傷害更大。2009年,世界衛生組織數據顯示,二手菸造成的死亡者中,64%是女性。

廚房油煙污染同女性肺腺癌關係密切。烹飪產生的油煙成分複雜,含有苯並芘、揮發性亞硝胺等致突變物和致癌物。爲減少廚房油煙污染,做飯時應保持通風,科學選用抽油煙機。

近30年,國人注重裝修,但裝修材料會釋放苯、甲醛、氡等揮發性氣體,在其緩慢作用下,肺癌如今開始暴發。愛生悶氣則是一種心理污染。性格偏執、內向、不願意交流、朋友少的人,一旦出現婚姻不順、家庭不和等重大生活事件,心理污染指數更高,從而影響免疫機制,使癌症有可乘之機。

此外,癌症是種老年疾病,人口老齡化也是肺癌高發的因素之一。40年前,我國人均壽命是60多歲,現已達到76歲,北京、上海等一線城市更是超過了80歲。老齡化、不良生活習慣以及城市化進程帶來的污染逐漸加劇,均使肺癌發病率逐步攀升。

醫患矛盾需多方疏解

在癌症治療中,醫患關係是非常重要的一環。現在的醫患關係跟我剛當醫生時有很大不同,相對緊張很多。要緩解這種關係,需要科普教育、政策疏導及完善醫保體系。

首先,要做好科普教育,讓疾病防治成爲社會常識。患者對肺癌診療存在很多誤區,醫生最好能用簡單的語言把專業知識講明白。比如,有的患者不懂肺癌的一期、二期,我就用水管泄露打比方:205房間水管漏了,是一期肺癌;水漫到206房間就是二期肺癌;如果水從二層滲透到一層,就是腹腔轉移;水蒸騰到三層,就是腦轉移。有人得知患癌時,感覺自己是全世界最倒黴的人,認爲醫生站着說話不腰疼,不理解自己的痛苦。多年摸索中,我發現“讓患者教育患者”可以很好地解決這個問題,於是我們成立了患者康復會、患者俱樂部,讓已有好轉的患者現身說法,介紹抗癌經驗。通過專業的科普宣教、規範的治療手段、病友的康復教育,不少患者會慢慢接受,自己只是龐大的肺癌大軍中的一員,如果治療規範,活20年可能不成問題,於是他們便不再“談癌色變”。

其次,要做好分級診療及規範化治療。過去我國規範化治療存在一些問題,同一個病人到不同醫院有不同說法,甚至同家醫院同科室的不同醫生都有不同說法,這讓患者無所適從,導致不少人得了闌尾炎、疝氣都要到北京大醫院治療。其實,讓治療規範化、均質化,降低誤診、誤治率,很多疾病完全可以在地方醫院治療。

因此,從2008年開始,國家組織有一定工作經驗的專家撰寫肺癌診療規範。我作爲當時的專家組組長,把胸外科、腫瘤科、放療科、病理科的專家組織起來,開創國家肺癌診療規範專家委員會,讓全國醫院的胸外科按規範診斷、分析、治療。同時,開設肺癌診療實習班,推廣規範,逐步縮小城鄉差距,進一步提升醫療質量均質化。

最後,要完善醫保政策。現在,醫保政策還不到位,商業保險未被推廣開,不少醫療費用是自費。我國建立醫保制度還不足20年,出現這樣的問題很正常。完善醫保政策,需要利用勞動合同機制、勞動保障機制把醫保的“盤子”做大,降低醫療價格;將健康體檢納入醫保報銷範圍,利用醫保制度督促受保人規律體檢、早期就診;儘快完善全民免費醫療、大病保險、特病保險等救治體系,這是緩解醫患關係的重要措施。同時,還要加強健康教育和死亡教育,使人們坦然面對疾病。

我從業的這40年,也恰逢改革開放40年,在這期間,國家在進步,科技在發展,醫療水平在提高,但認識並坦然面對發展過程中的新問題也至關重要。作爲一名醫生,我爲40年來醫學上取得的進步驕傲,同時也呼籲完善體制和政策,讓人民共享發展的成果,真正實現國進民進。

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