電子病歷鎖定引爭議 國家衛計委迴應病歷之病

今年8月28日，針對醫療糾紛案件審理中發現的問題，北京朝陽法院向國家衛生和計劃生育委員會發出兩份司法建議函，建議其完善《病歷書寫基本規範》、《電子病歷基本規範(試行)》，明確各種病歷的完成時限、電子病歷的鎖定方式、流程及醫療機構的告知義務等，以減少病歷瑕疵及病歷異議的發生。

針對上述司法建議內容，近日國家衛計委正式覆函，表示會逐步完善法院所反映的問題。

電子病歷鎖定引爭議

77歲的王先生因病於2010年10月到順義醫院就醫。11月6日，王先生轉院至安貞醫院治療，11月22日搶救無效死亡。2011年12月，王老先生的老伴和子女將安貞醫院、順義醫院訴至法院，認爲醫院未及時診斷、治療，導致王老先生死亡。

王先生診療過程的記載均以電子病歷方式體現。庭審中，患者家屬對順義醫院提交的電子病歷提出質疑，認爲該病歷未按照原衛生部《電子病歷基本規範》進行鎖定;因病歷未授予唯一標識號碼，故不能確定記載內容與診療記錄相對應;且電子病歷簽名非可靠的電子簽名、電子病歷存在違法修改等問題。

根據當事人的申請，法院決定就該院電子病歷系統數據生成後是否進行過修改、涉案電子病歷生成的準確時間及生成後是否進行過修改進行專業司法鑑定。最終，鑑定機構出具鑑定意見，涉案4份電子病歷在數據生成後未發現僞造、篡改痕跡。該案自患方提出病歷異議至鑑定報告出具、鑑定人出庭接受質詢歷時近一年，產生鑑定費4.98萬元、鑑定人出庭費3000元。

朝陽法院調研發現，2010年開展電子病歷試點以來，原衛生部於2010年2月頒佈的《電子病歷基本規範(試行)》雖規定了電子病歷應當鎖定，但並未明確提出鎖定的主體、具體的鎖定流程及方法，上述規範的缺失導致部分醫療機構因未鎖定電子病歷引發患者爭議，並造成法院無法確定未鎖定病歷的責任主體。

爲此，該院向國家衛計委發出司法建議，建議要求各醫療機構結合自身電子病歷信息系統的運行情況制定本單位的電子病歷鎖定方法及流程規範;建議要求醫療機構以適當方式就電子病歷鎖定相關事項向患者告知;建議明確醫患雙方均有權提出鎖定電子病歷，規定電子病歷應在醫患雙方共同在場或公證機構見證的情況下鎖定，並製作與電子病歷完全相同的紙質版本病歷進行封存。

病歷完成時限不明確

2008年10月，孫先生因病入院治療，於2008年12月31日死亡。因認爲醫院存在過錯，孫先生的妻子及女兒將醫院訴至法院。爭議解決過程中，醫院與患者家屬共同封存了病歷，但訴訟中，醫院在封存的病歷之外又提交了7頁細菌培養檢查報告單。因該報告單不在封存的病歷中，患者家屬不予認可，醫患雙方就此產生爭議。院方解釋稱，封存病歷時，該報告單尚未整理出，故未封存。

朝陽法院表示，實踐中因病歷完成時限不明確引發的爭議並不少見，許多醫療糾紛均發生在診療過程中，因此在診療尚未結束時，患方就會提出封存病歷，在此情況下，已完成的病歷均應封存，但由於部分病歷的完成時限不明確，醫方往往以未完成病歷爲由，不能封存全部病歷，以致醫患雙方由此產生爭議。

朝陽法院指出，現行的《病歷書寫基本規範》對於日常病程記錄等病歷資料未規定完成時限，因該規定的欠缺，導致法院在審理案件時對存在爭議的病歷難以判斷醫患雙方的責任。爲此，朝陽法院建議國家衛計委儘快明確各種病歷的完成時限。

衛計委覆函表示將完善病歷管理

日前，國家衛計委辦公廳向朝陽法院正式覆函，表示該委對有關內容進行了認真研究，並將根據法院反映的問題，逐步健全病歷管理相關規範及程序，提高病歷質量和管理水平，保障醫患雙方的合法權益。(記者楊琳)